少见病例尿频2年

w****r

今天收了一个患者，女，12岁。尿频2年，约20分钟一次，睡觉的时候次数可减少，近日加重来我院检查，以往做过多次尿检，PRO从*到++++不等，其他项都正常，但未曾治疗过，有时伴有一过性腹痛。
    查体：神清，精神尚可，无发热，BP105/65mmHg，眼睑无浮肿，双肺呼吸音正常，HR85次/分，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾未及。外生殖器无畸形，NS（—）。
    辅检：入院当天查尿RT示PRO++，血RT正常，双肾输尿管膀胱子宫附件B超未见异常，第二天生化示白蛋白在正常低值，总蛋白稍微偏低，其余都正常。
    想请教下各位该患者诊断趋向于什么？肾脏的原因还是其他的？以及鉴别诊断，进一步检查和暂时的治疗方案是什么？这几年象这样的病例我还是第一次遇到，希望大家多多指教并热烈讨论下，非常感谢！！

z***e

我考虑慢性肾盂肾炎可能。
应注意鉴别局灶性肾小球硬化及返流性肾病。极少数尿路感染病人继发局灶性肾小球硬化及尿路感染引起的返流性肾病时，可出现大量蛋白尿(≥3.5克/24小时)，确诊需做肾穿刺活组织检查。
发现尿蛋白阳性后，应做以下检查以协助诊断：
　　(1)血常规：包括血红蛋白，红、白细胞，血小板计数以及白细胞分类。
　　(2)尿检查：包括蛋白尿定性、24小时尿蛋白定量。
　　(3)尿蛋白圆盘电泳：分析尿蛋白成分，是肾小球性，还是肾小管性。
　　(4)定量测定尿蛋白和β2微球蛋白：白蛋白与β2微球蛋白的比值，正常值为50～200(平均为100)；肾小管性蛋白尿为1～14；而肾小球性蛋白尿为1000～14000。
　　(5)尿沉渣相差显微镜检查：畸形红细胞为主者(＞8000/mL)为肾小球性血尿；正常形态红细胞为非肾小球性血尿。对肾小球疾病诊断有重要价值。
　　(6)尿单克隆轻链免疫球蛋白测定：对多发性骨髓瘤诊断有价值。
　　(7)血生化：肌酐、尿素氮、白蛋白、球蛋白、总蛋白、电解质、阴离子间隙、钙、磷、尿酸、胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇、三酸甘油酯、乳酸脱氢酶等。
　　(8)其他相应检查：免疫学、B超、CT、X线、肾活检等。

z***e

降尿蛋白的治疗措施有：
(1)免疫**剂：自80年代以来陆续有用左旋咪唑的报道，近年又有报告对频繁复发或肾上腺皮质激素依赖型患者给予此药(2.5mg/kg，隔日一次)，112日后在激素撤药过程中，保持蛋白尿完全缓解者显著高于对照组。有观察发现，如果疗程太短(12周)则无效。国内有介绍应用卡介苗治疗难治性肾病综合征者，不仅临床疗效明显，而且可改善淋巴及单核吞噬细胞的功能。
　　(2)静脉免疫球蛋白：此药作用机理可能在于免疫球蛋白与肾小球的免疫复合物相结合，改变其晶体状态，从而促其溶解，或封闭了巨噬细胞和B细胞的Fc受体，从而抑制了B 淋巴细胞合成抗体。近年屡有应用该疗法的报道。
　　(3)血管紧张素转换酶抑制剂：近些年来，用此类药物(卡托普利，苯那普利，依那普利等)，治疗非糖尿病性肾病综合征，可降尿蛋白30%～50%，而降蛋白尿有效组其肾功能也较稳定。不影响肾脏的血流动力学改变。因此，有报告用药达12～18个月，比较安全。
　　(4)非固醇类消炎药：此类药物(消炎痛等)通过抑制前列腺素PGE2产生，减少肾脏局部炎症性、通透性，有较肯定的减轻尿蛋白作用。但由于PGE2减少，影响肾内血流分布，肾皮质血流量减少，引起肾小球滤过率下降。故目前不提倡应用此类药降尿蛋白。而且此类药物降尿蛋白效果很不稳定，停药后数周即反复。
　　(5)抗血小板聚集药物及抗凝治疗：此类药物可能有改善肾小球毛细血管内凝血的功能，应用于肾病综合征，无肯定结果。但近年有报告应用潘生丁300mg/d，静脉注射3个月，经双盲随机对照发现于膜性肾病可降尿蛋白60%，IgA肾病65%～70%，局灶阶段性肾小球硬化40%，效果比较明显。有待进一步验证。

夜**铃

同意zyhye的意见，建议肾穿了解病理类型，确定治疗方案。另外蛋白尿有时达到++++，但是临床却没有明显浮肿，更应该重视，有时候不表现浮肿的肾病更棘手。

w****r

谢谢各位的帮助，我觉得慢性肾盂肾炎的诊断还是有些不符，因为起码的尿常规 尿蛋白一般为微量或少量。若尿蛋白＞3.0g/24h，则提示本病的可能性很小了。该患者用pc，丹参等药治疗三天后，复查尿RT全部正常，第二天后再复查仍正常，可是尿频症状未见缓解，我院又没有做肾穿刺的能力，听说还要隔离，看来只有让她转外院进一步检查了。