【转贴】双膝关节痛、腰痛，伴双下肢无力 (病例学习)

济**馨

病历摘要

     患儿，男，９岁，因“双膝关节和腰部疼痛３个月伴双下肢无力”入院。

     ３个月前，患儿意外摔倒后（臀部着地），自觉腰痛不能站立，继之出现双膝关节疼痛，时感腰背僵硬，活动受限；关节呈阵发性、游走性疼痛，不伴发热、红肿及皮疹。在当地医院拍骨Ｘ线片未见异常，予“消炎药”口服无效，症状渐加重，以致双下肢无力不能行走。一个半月前到哈医大二院就诊，拍Ｘ线片示“全身骨质疏松，腰椎多发骨折”，查血钙２．１６～３．０６ ｍｍｏｌ／Ｌ，血磷１．１９～１．３ ｍｍｏｌ／Ｌ，怀疑“甲状旁腺功能亢进症”（甲旁亢），经治疗（具体不详），患儿关节疼痛略缓解，但双下肢无力加重。近一周，患儿左上肢不能伸直，双上眼眶疼痛，以“骨质疏松原因待查”收入院。发病以来，患儿精神尚可，纳差、乏力、明显消瘦，体重下降１１ ｋｇ，大便干燥。既往体健，否认家族遗传病史。

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Ｔ ３６．５℃，Ｐ ８８次／分， 身高 １３９ ｃｍ，体重 ２１ ｋｇ，神清，精神反应正常，发育中等，消瘦，慢性病容，抱入病房，被动**，查体合作。皮肤无黄染、皮疹和出血点。浅表淋巴结不大。头颅无畸形，巩膜无黄染。心肺腹未见异常。左上肢不能伸直，双膝、髋关节疼痛，活动受限，无红肿，无手、脚镯改变。脊柱活动受限，Ｓｃｈｏｂｅｒ试验阳性。四肢肌肉废用性萎缩，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级。神经系统检查未见异常。

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血、尿、便常规无异常；血沉７２ ｍｍ／ｈ；血电解质及肝、肾功正常；血钙（２．８～３．４）ｍｍｏｌ／Ｌ，血磷 ０．９～１．３ ｍｍｏｌ／Ｌ，碱性磷酸酶?ＡＬＰ?１６１～１９３ ＩＵ／Ｌ，血镁０．８２ ｍｍｏｌ／Ｌ；甲状旁腺素（ＰＴＨ）５．４ ｐｇ／ｍｌ；降钙素５．９ ｐｇ／ｍｌ；甲状腺功能五项：促甲状腺激素（ＴＳＨ ）７．８ ＩＵ／ｍｌ?余四项正常；Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）、抗链球菌溶血素Ｏ（ＡＳＯ）、类风湿因子均正常；骨髓常规分类无异常。

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甲状腺扫描：甲状腺偏大。

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骨Ｘ线：广泛骨质疏松，胸腰椎多发压缩性骨折，骨质破坏。腹部Ｂ超：肾髓质钙质沉着。头颅ＣＴ：垂体未见异常。胸腰段ＣＴ：椎体广泛虫蚀样骨破坏，腹膜后肿大淋巴结不除外?见图?。

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该患儿病例特点为： 学龄男童，急性起病，病情进展较快； 以双膝关节，髋关节及腰背部疼痛、乏力、消瘦为主要表现； 查体：发育中等，慢性病容，肢体疼痛伴活动受限，无活动性佝偻病体征； 血钙升高，血磷偏低，碱性磷酸酶正常，甲状旁腺素不高，降钙素正常，血电解质及肝肾功正常，血沉增快。骨Ｘ线示骨质疏松，椎体多发压缩性骨折，腹部Ｂ超示肾髓质钙质沉着，骨髓常规分类无异常。

济**馨

入院后做骶髂关节ＣＴ未见异常，ＨＬＡ－Ｂ２７阴性，无腰腿痛家族史，可除外强直性脊柱炎。患儿入院后多次查血钙高，血磷正常或稍低，ＡＬＰ正常，ＰＴＨ降低，可除外甲旁亢。我院和外院骨Ｘ线示广泛骨质疏松，椎体多发压缩性骨折及多灶性骨缺损和囊变，考虑为溶骨性改变导致的高钙血症，因此骨转移瘤、骨髓瘤不除外，进一步做骨穿未见异常细胞，９９Ｔｍ全身骨扫描未见异常，送外院查本－周蛋白正常，故除外骨髓瘤。

     住院期间患儿血红蛋白从１２０ ｇ／Ｌ降至９６ ｇ／Ｌ，有低热，血沉增至１０５ ｍｍ／ｈ。进一步寻找原发恶性病灶，下胸腰段ＣＴ显示，椎体呈广泛虫蚀样骨破坏，腹膜后肿大淋巴结不除外，提示淋巴瘤、转移瘤可能性大。入院第１３天行骨活检，病理提示小细胞恶性肿瘤，高度怀疑前Ｂ淋巴母细胞性淋巴瘤。入院后给予患儿等渗盐水静点，**（速尿）利尿，促进钙排泄，经化疗病情好转，患儿因经济困难出院。

济**馨

高钙血症是内分泌临床常见的代谢紊乱之一，轻者无症状，重者可危及生命。临床首先要区分真假高钙血症，准确地说离子钙升高才是真正的高钙血症。由于仪器设备限制，多数医院仅能检测总钙浓度。正常血清总钙浓度：早产儿 １．８～２．３ ｍｍｏｌ／Ｌ；足月儿２．０～２．６ ｍｍｏｌ／Ｌ；儿童青少年２．２～２．７ ｍｍｏｌ／Ｌ。大约４０％的血钙与血浆白蛋白结合，为克服白蛋白的影响可用校正钙公式，校正钙（ｍｇ／ｄｌ）＝总钙（ｍｇ／ｄｌ）＋０．８×?４－白蛋白（ｇ／ｄｌ）?。高血钙的标准：（血清总钙浓度）早产儿＞２．３ ｍｍｏｌ／Ｌ，足月儿＞２．６ ｍｍｏｌ／Ｌ、儿童青少年 ＞２．７ ｍｍｏｌ／Ｌ；（离子钙浓度）早产儿＞１．５ ｍｍｏｌ／Ｌ，足月儿、儿童青少年 ＞１．３ ｍｍｏｌ／Ｌ。高钙血症时随意尿钙／尿肌酐比值常＞０．２５。

     高血钙的临床表现可累及多系统，常见消化系统表现为食欲减退、恶心、呕吐、顽固性便秘、腹痛等；还可合并胃溃疡、胰腺炎。神经系统表现为倦怠、无力、肌张力减弱、肌萎缩、平衡及步态异常。心血管系统表现为心动过缓、心律失常、Ｑ－Ｔ间期缩短。泌尿系统表现为多尿、肾结石、肾钙化、肾功能衰竭。骨骼系统表现有骨痛、骨质疏松、骨纤维变性、骨囊性变。此外，还可有肾脏、心肌、胃、甲状腺等广泛转移性钙化以及精神症状如急躁、抑郁、注意力不集中、性格改变，甚至昏迷、抽搐。当血钙在３．５ ｍｍｏｌ／Ｌ ?１４ ｍｇ／ｄｌ?时?可发生威胁生命的高血钙危象?表现为极度软弱、精神失常、进行性加重的氮质血症甚至昏迷

     高钙血症的病因很多? 可分为以下几类?（１）原发性甲旁亢?（２）恶性肿瘤? （３）维生素Ｄ过量? （４）其他内分泌疾病，如甲亢、肾上腺功能减退症等?（５）肾衰竭；（６）肉芽肿病。最常见的原因为甲旁亢和恶性肿瘤，占总致病因素的９０％。

济**馨

本患儿起病急，进展快，血钙轻到中度升高，ＣＴ示椎体广泛虫蚀样骨破坏，骨活检显示恶性肿瘤骨转移，其高钙血症为恶性肿瘤所致。国外文献报道恶性肿瘤致高钙血症的发生率在１５％～２０％。恶性肿瘤引起高钙血症的机制主要有以下几点：

     （１）恶性肿瘤的体液性高钙血症 指未发生广泛骨转移的实性肿瘤分泌体液因子，常见卵巢、乳腺、血管、肾、肺等器官的肿瘤分泌ＰＴＨ、ＰＴＨ相关蛋白、转移生长因子（ＴＧＦ）、前列腺素（ＰＧ）、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）、植物固醇酯、白细胞介素（ＩＬ）－１、ＩＬ－６、１?２５ (ＯＨ)2Ｄ3等至血，**破骨细胞骨吸收及肾小管钙重吸收。

     （２）实性肿瘤伴骨转移　又分为溶骨性骨转移和成骨性骨转移。溶骨性骨转移多见，如乳腺癌、肺癌。溶骨的原因为瘤细胞产生的蛋白分解酶导致骨基质溶解、破坏，以及瘤细胞释放某些破骨细胞**因子，使破骨细胞增生，导致溶骨。

     （３）血液系统肿瘤　以骨髓瘤、淋巴瘤及白血病多见? 是由于癌细胞分泌破骨细胞激活因子?ＯＡＦ?、ＩＬ等因子引起血钙增高。

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（１）甲亢 甲状腺激素促使骨吸收增加导致高血钙，长期延误治疗者可出现骨质疏松和压缩性骨折，与ＰＴＨ被抑制有关。

     （２）糖皮质激素缺乏 糖皮质激素有抑制肠道和肾脏对钙吸收的作用。糖皮质激素缺乏时，对钙吸收的抑制作用减弱，使肾脏和肠道对钙的重吸收增加而导致高钙血症。

     （３）乳碱综合征 因长时间服用乳类或用碱性药物治疗而出现的高血钙、碱中毒和尿毒症。主要是由于钙摄入过多和代谢性碱中毒共同作用所致。代谢性碱中毒时增加肾小管钙的重吸收，血钙升高，肾间质钙化，最后导致肾衰。

     （４）家族性低尿钙性高钙血症 本症是常染色体显性遗传病，因位于第３号染色体长臂的钙受体基因突变所致。甲状旁腺对正常的钙抑制效应不敏感，ＰＴＨ分泌增加，肾小管钙回吸收增加，导致低尿钙性高钙血症。常表现为无症状性高钙血症，新生儿即可出现甲旁亢表现，父母血钙多在１２～１５ ｍｇ／ｄｌ。

     （５）婴儿高血钙综合征 又称小妖精面容综合征，是高钙血症的少见症候群，为钙代谢先天性缺陷。其特征为小下颌，上颌骨突出，鼻子上翘，上唇呈弓形，牙齿小呈钩状等，并可伴多种心脏先天性畸形。临床表现有发育停滞、食欲减退、便秘、血钙高、尿钙增多、长骨硬化、肾钙质沉着、肾功能不全。肾上腺皮质激素治疗有效。

     （６）维生素Ｄ中毒 是儿童高钙血症最主要原因，为肠道吸收型高钙血症。患儿常有维生素Ｄ过量史（＞２万ＩＵ／天，连续３０天以上），可有异位钙化灶、肾钙化、肾功能衰竭。

     （７）结节病 为原因不明的一种全身性疾病，主要累及青年，小儿少见。以双侧肺门淋巴结肿大、肺浸润、眼与皮肤损害为主要表现，后期可发展为肺间质纤维化及多系统病变，同时可伴骨和关节病变，约１／５病例有高钙血症。高血钙的原因与结节性肉芽肿组织分泌骨化三醇、对维生素Ｄ过度敏感有关。

     （８）低碱性磷酸酶血症 为常染色体隐性遗传，分为致死性新生儿型、严重婴儿型和轻型。严重者常有轻到中度高钙血症，血磷正常，碱性磷酸酶极低。Ｘ线类似佝偻病表现，临时钙化带增宽或消失，骨骼缺乏钙化现象。

     （９）原发性甲状旁腺机能亢进症 主要因甲状旁腺肿瘤或主细胞增生导致ＰＴＨ分泌增多，临床以高血钙，低血磷，高尿钙症候群及骨病变和（或）肾结石为主征。儿童期原发性甲旁亢的骨骼Ｘ线改变有类似佝偻病表现，同时可伴有骨囊性病变及骨膜下吸收等特点。

     高钙血症的治疗包括停止有害药物；扩容促尿钙排泄（可用等渗盐水静点和速尿利尿）；降钙素５～１０ ＩＵ／ｋｇ．ｄ，分两次肌注或溶于生理盐水，静点不少于６小时；糖皮质激素如**１～２ ｍｇ／ｋｇ．ｄ，对维生素Ｄ中毒、结节病、部分肿瘤所致高钙血症有效；必要时行腹膜透析或血液透析。

若*

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b****9

垂体瘤可能性大大的。