成人股骨头坏死

甘*

成人股骨头坏死

一、诊断要点


（一）、病因
　　本病病因可归纳为气血瘀滞、肝肾亏虚、湿热痰火、肝火留筋等方面。

（二）、临床表现
1、症状
　　（1）疼痛

最早的症状是髋关节或膝关节疼痛。疼痛可为持续性或间歇性。逐渐或突然出现髋部或膝部疼痛、钝痛或酸胀不适等，常向腹股沟区或臀后侧或外侧，或膝内侧放射，该区有麻木感。经过保守治疗后可以暂时缓解，但经过一段时间会再度发作。原发疾病距离疼痛出现的时间相差很大。
　　（2）关节僵硬与活动受限

早期患者髋关节活动正常或轻微丧失，表现为向某一方向活动障碍，特别是内旋。随病情发展活动范围逐渐缩小，晚期由于关节囊肥厚挛缩，髋关节向各方向活动严重受限，髋关节融合，出现髋关节僵直。
　　（3）跛行

　　早期患者由于股骨头内压增高，可有间歇性跛行，休息后好转，晚期患者由于股骨头塌陷及髋关节半脱位可有持续性跛行。骨性关节炎病人由于疼痛及晨僵，常有跛行，晚期由于屈曲、外旋、内收畸形，跛行加重。

2、体征
　　局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿***试验征可呈阳性。其它体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。

（三）实验室和其它辅助检查
　　1、 X线片检查

　　X线片可对关节面形态、关节间隙及骨结构进行观察研究，但在骨修复开始以前，不显示任何影象学的改变，故对早期诊断意义不大。
2、CT检查

　　CT成像对组织有较高的分辨率， CT扫描显示骨坏死区内增生、硬化、碎裂和囊性变等，较常规X线更为清晰，更可以进行定位，因此对治疗发方案有指导意义。
　　但CT同样要等骨组织在X线上的密度发生改变时，才能做出诊断，同时对髋关节、髋臼的整体情况观察不足。因此，CT检查不适用于股骨头坏死的早期诊断。
　　3、MRI检查 由于MRI具有较高的软组织分辨能力，其对股骨头缺血性坏死的早期诊断在临床症状出现前一段时间即可显示。MRI是目前诊断早期股骨头缺血性坏死最为敏感而准确的方法。在骨坏死晚期能提供在解剖方面的改变，MRI具有其独特的优越性。
　　4、 射性核素成像
股骨头缺血性坏死早期，局部血供和代谢低下，患侧股骨头对放射性核素的摄取减少，患头/健头比降低。且可根据患头/健头比减低的幅度，判断缺血坏死的严重程度。核素骨扫描可在股骨头血供减少，而无早期临床症状时即能显示病变。
　　5、数字减影血管造影 （Digital Subtraction Angiography） 数字减影血管造影（DSA）可清晰显示股骨头上、下关节囊动脉的血液{MOD}情况，为手术、治疗的选择提供良好而确切的提示。



二、难点论治
（一）、如何观察髋关节软骨面的破坏
　　随着股骨头缺血性坏死病变的发展，股骨头关节软骨面的碎裂、剥脱与髋臼软骨面的破坏难以避免，而关节软骨面的损伤决定了治疗手段的选择与预后的好坏。目前我们正在尝试通过关节镜技术观察髋关节软骨面的状况以决定进一步的治疗措施。

三、疗效与展望
　　目前股骨头坏死的治疗方法有非手术和手术两大类，非手术疗法包括卧床休息、避免患肢不负重保持装置、高压氧疗法、电**疗法、中医药内服外敷以及介入疗法等；保留股骨头的手术方式包括有髓心减压、游离植骨、转子间截骨术、带肌蒂或带血管蒂的骨瓣移植等；不保留髋关节手术包括人工假体置换，其中有股骨头表面置换、人工股骨头置换、全髋置换以及髋关　　

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股骨颈骨折是临床常见的创伤，以老年人多见，较少发生于青壮年。目前临床常用的分型方法包括：（1）按解剖部位分型，（2）按骨折移位程度分型（Garden分型）两种。
由于股骨颈骨折属于不稳定性骨折，骨折不愈合和股骨头缺血坏死仍然是令人头痛的问题，而长期卧床又可带来许多意想不到的并发症，因此无论骨折属于什么类型，只要没有明确的手术禁忌症，均应考虑手术治疗。至于年龄、骨折类型和治疗方法的关系大概有这样几个方面。
1、新鲜股骨颈骨折，无论年龄、骨折类型，首先应争取内固定，但前提条件是骨折必须达到解剖复位，同时内固定物必须达到断端加压、坚强固定的目的。目前临床常用的内固定物主要有：中空加压螺钉、DHS、Richards钉、Asnis钉等。
2、对年龄大于65岁、预期寿命不超过10~15年的老年人，如骨折无法复位或复位不满意，因骨质疏松或骨折位置等原因而难以牢固加压固定应选用人工关节置换术。由于每个具体患者的骨折复位、固定有时难以预料，因此目前临床实际中许多医院和医生对高龄（65岁以上）、高位（头下、经颈）的股骨颈骨折都首选人工关节置换术。
3、对青壮年的股骨颈骨折在强调解剖复位（可采用切开复位）、坚强固定的同时还应更加考虑其股骨头坏死的问题，因此对年轻患者，临床常以切开复位内固定（如中空螺钉）为基础手术，再辅加关节囊切开减压、带蒂骨瓣移植等手术。

吴*生

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天**朗

股骨坏死三大原因1、创伤2、大量激素应用3、大量饮酒。最佳治疗也是比较成熟治疗，人工关节置换

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新鲜股骨颈骨折的治疗
（1）治疗时机  早期治疗有利于尽快恢复骨折后血管受压或痉挛。股骨颈骨折手术原则上不超过2周。
（2）骨折复位  准确良好的复位是骨愈合重要的条件。
牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位。
（3）内固定  目前内固定器材主要四类：
①单钉类：三翼钉为代表，三刃钉内固定为众所熟悉的传统疗法。这种单根钉在骨的力学效能上不能持久，另外，此钉也不适于青少年及颈部粉碎性骨折者。
②多钉固定类：包括史氏针、三角针和多根螺纹钉。此类固定对骨的损伤较小，利用多钉的布局在生物力学上的优势，疗效较好，缺点是钉退出后骨不愈合。
③滑移式钉板固定装置类：此种内固定器材优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重。但操作难度和手术创伤大。
④加压内固定类：所用的内固定钉带有螺纹，如交叉螺丝钉，带螺纹骨圆针及弹簧加压螺丝钉等。
（4）治疗方法选择  新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。
①股骨颈基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引。
②股骨颈中段骨折：可行单钉、多针或加压内固定。
③股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换。对此年龄以下者，宜选择多枚针或加压钉内固定。
④儿童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用4枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较少，术后髋人字石膏固定12周。并密切观察有无股骨头坏死发生。
⑤股方肌蒂骨瓣移植术：术前先行胫骨结节骨牵引1周，以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术暴露股骨颈和股骨头，将骨折复位，沿股骨颈长轴凿一骨槽，将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，在股骨大粗隆以下的股骨外侧，直视下插入加压钉或多枚针固定。
⑥带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植治疗股骨颈骨折：可用于青壮年新鲜股骨颈骨折。手术显露股动脉，直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。以此血管束为中心，设计取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块，用盐水纱布包绕骨块待用。
人工股骨头置换术：对年龄超过65～70岁以上新鲜股骨颈头下或粉碎性骨折有移位者，陈旧性骨折不愈合或股骨头已坏死而髋臼无骨关节炎者，可行人工股骨头置换手术。
      由于内固定器械的发展，现在使用人工全髋关节置换术的年龄指征明显放宽，一般来说，50岁以上病人如头下型骨折亦可采用。重要的是提高病人的生活质量。


edited by dreamwell on 2005-11-24 at 01:05 AM

紫*

请问,股骨头 坏死早期中药有无疗效.我姑妈现在因为股骨头坏死,压力很大,现在正在做保守疗法,服用了一段时间的中药{山茱萸,熟地,当归等},肌注降钙素,疼痛缓解了一点.
     我不是搞骨科的,中药那些方子比较好,各位能否指点一下,本人不胜感激!