先天性尿道下裂治疗现状(转载)

医**鸟

一期尿道成形术治疗先天性尿道下裂，在50年代中期始有较大的发展，目前创用的手术方法达200余种，但尚无一种特定的术式可适合于各种类型之尿道下裂。多数学者认为：术者的手术经验、患者的局部畸形情况、尿道覆盖屏障及缝线质量是保障手术成功的重要条件。现根据近几年的有关文献，就近年来常用的、疗效较满意的几种一期手术方法综合如下。

1　尿道口前移、**头成形术(MAGPI)

　　本术式于1981年Duckett首先报道［1］，实施200余例，仅1例发生尿瘘，李衷初［2］报告用本术式治疗**头型或冠状沟型的尿道下裂100余例，效果满意。其方法为：通过**正中切口，及两外侧**瓣的覆盖，把尿道外口前移到**正位。其特点为：操作简单，设计合理，手术效果好，术后外观完美，基本与正常相似，并发症少，目前在世界上已被广泛应用，如异位尿道口腹侧皮肤较厚，弹性较好则前移容易，有较多软组织缝合固定，可避免前移之尿道口回缩，如张力大则前移的尿道口有可能向近侧退缩，甚至退回至冠状沟。

2　尿道口基底血管皮瓣尿道成形术(Mathieu术)

　　1932年Mathieu报道后，已被广泛采用。适用于冠状沟及尿道口位于**体前1/3的无**下弯的前尿道下裂，手术成功率高，术后**外观好，其方法为：在尿道口近端，以尿道口基底为血管蒂形成一皮瓣，掀起，向**翻转，与尿道远端的尿道板或**部尿道沟呈活页式缝合，再造尿道，用**组织覆盖新尿道。本法成功关键主要在于翻转皮瓣必须有足够的血供，有报告皮瓣裂开，随之并发尿道狭窄及尿道瘘，有人认为由于远端尿道板和**尿道沟仍与其深面的组织保持联系，结果是尿道外口的位置、**及尿道外口的形状都受制于尿道沟的深度及**的形
态，是其不足。

3　加盖岛状皮瓣法

　　本术式是Duckett于1986年为改进横裁带蒂包皮内板皮管尿道成形术的基础上改良而来。对于尿道板发育好，尿道口位于**体中后1/3或**根部的病例，无**弯曲或有轻度**弯曲，**发育较佳者可用本法。其主要原理是保留一条尿道板，将带蒂包皮皮瓣转移至**腹侧覆盖于尿道板上加以缝合，形成新尿道，避免了近端尿道口的环形吻合，术后尿瘘、尿道狭窄等并发症均少，外观亦佳，袁继炎［3］报告用该术式治疗42例，并发尿瘘4例，**腹侧裂开1例。蒋先镇［4］报告9例，发生尿瘘1例，并认为该法有两条皮肤对合线，且均位于重建尿道两侧，缺乏软组织覆盖，易发生屡瘘。Baskin［5］报告尿瘘发生率为6%。

4　尿道延长术

　　本法通过游离前尿道，使尿道延伸，将其推至**顶部，创面由**和**皮肤覆盖。但是，尿道延长术颇具争议，理论上，尿道松解游离越长，其远端发生血运障碍的危险越大。张涤生［6］指出：本法适用于冠状沟型和**体型尿道下裂；延伸长度以尿道不发生扁瘪及海绵体不发生缺血为宜，儿童延长长度不超过3cm，成人不超过5cm。翟成琦［7］指出，前尿道的血运包绕在白膜内，与后尿道的血运相连，游离尿道时不损伤尿道海绵体白膜，确保了尿道的血运，尿道前移后不会发生坏死，且取材方便，使用原尿道使手术简单，术后不发生尿瘘和尿道狭窄。文献总结应用本法治疗尿道下裂37例，均获成功［6～8］。

5　横裁(Duckett)或纵裁(Hodgson)包皮岛状皮瓣尿道成形术

　　于尿道口远侧，冠状沟近侧1cm处做环形切口，切断尿道板，将**皮肤在**背侧神经血管束之上脱套至**根部，将**腹侧及尿道口周围纤维索条切除，充分矫正下弯，修剪尿道末端至海绵体已发育部位，使外口呈斜面，横或纵裁包皮内板，分离出{MOD}皮瓣血运的血管蒂，形成带蒂皮瓣，并围绕支架卷缝成管形新尿道，于蒂根部分离一孔隙，**穿过之或将带蒂皮管绕过**一侧，转至腹侧代尿道，一端与原尿道口做斜面吻合，另一端从**头下隧道与**头吻合形成正位尿道口，背侧皮瓣转移至腹侧以修复创面。本法适用于尿道位于**干的中或近端，
背侧包皮充裕者，可作为中度尿道下裂的首选方法。如系会阴型尿道下裂，可在尿道口周围做一“U”形切口，游离阴囊皮肤做一段皮管与带蒂包皮皮管吻合。即Duckett或Hodgson加Duplag尿道成形术［9］。本术式操作复杂，手术技巧要求高，尿瘘发生率约15%～30%，但术后**外观好，如手术者技术熟练能提高效果，黄旭元［10］报告12例，全部成功，无尿瘘，3例因**头下隧道过小，有轻度外口狭窄，需定期尿道扩张，术后平均住院7天，刘中华等［11］报告17例，发生尿瘘4例，1例**头下瘘，未作处理，吻合口瘘3例，1例自行愈合，2例一次修复成功，并指出本术式将包皮的皮下组织游离以保证皮管的血供，致使包皮外板及**皮肤的皮下组织缺乏，在缝合覆盖尿道吻合口时显示不足，是发生吻合口瘘的原因之一。
　　何恢绪［12］报告一组用弧形带蒂**阴囊联合皮瓣行重度尿道下裂一期成形术，手术成功率为93.3%。**和阴囊皮肤血供不同，但血运丰富，其交界处血管分支有丰富的交通，可确保联合皮瓣的成活。此术式成功率高，美容效果好，已在国内推广应用。

6　阴囊纵隔皮瓣尿道成形术

　　很早就有学者使用此法，国内李式瀛报告最早［13］，保留阴囊纵隔血管丛，形成带血管蒂的阴囊中央部轴型皮瓣，缝成管状修复尿道，一期完成尿道下裂修复术。其优点为：由于保留皮管良好的血供，成功率高，阴囊皮肤及内膜伸缩性大，制成皮管反贴于**白膜上，无张力，不影响血运，保证新尿道的通畅和**正常勃起。皮管的缝合面贴于海绵体，术后尿瘘发生率低，手术较简单。不足之处为阴囊皮肤长毛发，远期可能并发结石。梅桂色［14］报告25例，均获成功，随访3个月～3年，排尿通畅。戴世希报告［15］根据多年来临床病理学观察发现，成形尿道的皮肤在长期尿液的化学作用下，不仅表皮有粘膜化的趋势，而且其附属的腺体组织及毛囊均有退行性变化。但黄鲁刚等［16］报告20例长期随访的结果，随访时间5.5～8年，平均7年，发现4例有毛发生长，有1例其尿道毛发成丛，共15根之多，多例有尿道壁皮脂储留情况，表现为尿道口壁上小结节，5例并发尿道结石，并指出，在尿道缺损长的重度尿道下裂，用包皮皮瓣不足以修复时，联合应用阴囊正中带蒂皮瓣或原位皮瓣可以达到一期修复的目的，在包皮皮瓣手术失败或其它术式失败［14,16］应用本法作为第二选择也具有肯定的价值。王军［17］报告阴囊纵隔双蒂岛状皮瓣修复尿道下裂，同样取得良好效果。9例均获成功，除1例尿道口位于冠状沟外，其余均在**顶端，排尿通畅，外观良好，**直伸，无并发症发生。本术式特点为：除双蒂外以皮瓣的1/2段形成尿道，另1/2段覆盖尿道，一瓣两用，从而避免了单蒂阴囊皮瓣由**皮肤包埋尿道时造成的**皮肤过于紧张使血液回流不畅而形成的水肿，有碍切口愈合及增加感染和并发症发生的机会。此外，尚有阴囊L型皮瓣尿道成形术的报告，适用于尿道口在阴囊远侧的阴囊型尿道下裂及部分阴囊发育不良的**阴囊型尿道下裂，无包皮或包皮不充裕者，本术式皮瓣较一般阴囊纵隔皮瓣长3cm左右，皮瓣延长可达腹股沟处。

7　膀胱粘膜一期尿道成形术

　　1947年Memmelaar［18］首先应用膀胱粘膜再造尿道一期修复尿道下裂4例，3例痊愈，1例死于脓毒症。国内1975年及1980年梅骅［19,20］报告一组用改良方法作膀胱粘膜一期尿道成形术，其方法为：矫正**下曲，切取膀胱粘膜片，并缝合成管状，将粘膜管的一端与尿道断端吻合，管的缝合侧固定在中线白膜上，粘膜管的另一端缝合于尿道外口的正常位置，缝合皮瓣覆盖尿道。汪鸿等［21］报告84例，一次手术成功76例，成功率达90.47%，并认为：膀胱粘膜取材方便，再生能力强，不易形成疤痕，符合生理解剖特点。适合各种类型尿道下裂的修复。朱选文［22］报告采用本术式大大降低了尿道瘘的发生率。唐炬光［23］报告手术成功率为93.7%(30/32)。亦有人认为［24］：膀胱粘膜对尿液**抵抗力强，易成活，但手术较复杂，取材创伤大，不如带蒂包皮内板和带蒂阴囊纵隔皮瓣方便易行，且一旦发生感染，易出现全部坏死，难以再修复。因此，在国内也只有少数几家医院将其列为尿道下裂修复的常规手术。

　　先天性尿道下裂的治疗，产生了200多种手术方法，说明手术的难度及复杂性。随着显微外科的发展，治疗方法越来越偏向于一期手术，手术的年龄亦越来越小。虽然如此，尿道下裂的并发症仍屡见不鲜，除了方法上的原因外，亦有手术者个人技巧的因素。因此，对于尿道下裂的治疗，特别是重型尿道下裂的治疗，仍具有极大的挑战性。

小**刀

:):)谢谢指导

r****2

成功率确实不高

安***3

好东西！谢谢楼主分享