呼吸困难诊断及鉴别诊断

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　呼吸困难（dyspnea）是指病人感到空气不足或呼吸急促，并出现呼吸用力，呼吸肌与辅助呼吸肌参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、节律与深度都发生变化。

　　一、诊断
　　(一)、病史询问要点
　　　1、年龄与性别：儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇要考虑羊水栓塞。
　　　2、发病缓急，以往有无类似发作，与季节、体力活动有无关系。呼吸困难发生较急的有肺水肿、肺不张、呼吸系统急性感染、迅速增长的大量胸腔积液；突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、高压性自发性气胸、大块肺梗死以及成人呼吸窘迫综合征等。劳动后呼吸困难常是心力衰竭的早期症状，严重时表现为端坐呼吸。
　　　3、诱发因素：劳动或活动后出现呼吸困难常是心衰的早期表现；剧烈咳嗽后出现伴胸痛，应警惕气胸；长期卧床、手术后、持续性心房纤颤者突然出现胸痛伴气急、呼吸困难要注意肺栓塞或肺梗死。精神**后要考虑癔症。吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液要考虑急性肺水肿。
　　　4、伴随症状：有无咽痛、咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、发热等。伴发热咳嗽考虑为支气管肺脏疾病；咳铁锈色痰为肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑肺水肿；伴有胸痛考虑肺炎、气胸、胸膜炎、急性心肌梗死；伴有咯血考虑肺梗死、肺脓肿、肺癌等；伴神经系统症状应注意脑部疾病。
　　　5、既往相关病史。如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等常以呼吸困难为主要临床表现；各种心血管疾病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积液等也可引起呼吸困难；糖尿病或尿毒症引起的代谢性酸中毒是呼吸困难的重要原因；严重感染、创伤、胃内容物误吸、急性坏死性胰腺炎等患者出现呼吸困难，要警惕急性呼吸窘迫综合征（**S）。颅脑疾病如脑炎、脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等均可出现呼吸困难。
　　　6、工作环境有无粉尘，有无接触化学毒物等。
　　（二）、体格检查
　　　1、患者**、神态及精神状态。端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘；患侧卧位，常见于胸腔积液；惊恐躁动，见于肺水肿；扪胸，痛苦表情见于急性心肌梗死。　　　　重度一氧化碳或***中毒、重度酸中毒或肺性脑病常出现不同程度的意识障碍。
　　　2、颈静脉有无怒张，胸廓外形及扩张情况，注意有无胸廓畸形、不对称或胸壁压痛。咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等。
　　　3、皮肤粘膜有无皮下气肿和贫血貌。
　　　4、呼出气体有无特殊的气味。如呼出气为烂苹果味要考虑糖尿病酮症酸中毒。
　　　5、呼吸频率、节律及深度变化，有无三凹征。呼吸深大，见于糖尿病或尿毒症酸中毒；呼吸表浅，见于肺气肿、呼吸肌麻痹或镇静剂过量；潮式呼吸见于脑动脉硬化或颅内压增高。
　　　6、有无肺部及胸膜病变的体征。有无胸腹矛盾运动或两侧呼吸运动不对称，有无叩诊浊音或鼓音，有无干湿啰音，有无异常呼吸音。
　　　7、有无心脏病及心力衰竭的体征。注意有无心界扩大、心音异常和病理性杂音等。
　　　8、有无大量腹水、有无脱水征。
　　　9、有无发绀、杵状指及下肢浮肿。
　　（三）、辅助检查
　　　一般常规检查应作血常规、尿常规、电解质、血气分析和胸部X线。其它应根据病情选作的检查包括：
　　　1、疑糖尿病酮症酸中毒查血糖、尿酮体及二氧化碳结合力。
　　　2、疑尿毒症查血尿素氮、肌酐。
　　　3、疑心肌梗塞查心肌酶谱、心电图。
　　　4、纤维支气管镜检查可直接观察支气管、肺段及亚肺段的支气管病变。
　　　5、其他检查还包括超声心动图、肺血管造影及肺放射性核素扫描。

　　二、鉴别诊断
　　(一)、根据呼吸频率、节律和深度的鉴别
　　　每分钟呼吸超过24次为呼吸频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等；每分钟呼吸频率在10次以下为呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷等。
　　　深大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒；呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。
常见节律是潮式呼吸或Cheyne-Stokes呼吸，见于颅内压增高、心衰、脑动脉硬化、糖尿病昏迷和尿毒症等。
　　（二）、吸气性、呼气性、混合性、中枢性及精神性呼吸困难的鉴别
　　　吸气性呼吸困难，病变在上呼吸道，为各种原因引起梗阻所致，可见三凹征。常见于喉头水肿、异物、白喉、喉癌等；呼气性呼吸困难，病变部位在小支气管，因水肿、痉挛、狭窄所致，常见于肺气肿及支气管哮喘；混合性是指吸气呼气均感困难，常见于大面积肺炎、大量胸水、腹水、胸膜炎、肋骨骨折等。中枢性呼吸困难为呼吸节律的改变；精神性呼吸困难表现为浅而快的呼吸，因过多的二氧化碳排出，发生呼吸性碱中毒，血Ca2+降低而出现手足抽搐。

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