显微外科的类别

酒*黄

按照目前应用显微外科技术进行的手术类别，显微外科大致有下列五类：

（一）吻合小血管的显微外科手术 这是以吻合直径小于3mm的小血管为主，来达到治疗目的外科手术。体内不少器管和组织都有***的动、静脉系统{MOD}血循环，所以这些器官和组织可以带着{MOD}其血循环的血管，移植到身体另一部分，来代替受区的功能。这类手术包括断指再植术、吻合血管的足趾移植手指再造术、吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植术、吻合血管的肌移植术、吻合血管的骨移植术、吻合血管的神经移植术、吻合血管的空肠和结肠移植术、颅内颅外血管吻合等手术。

吻合小血管手术是显微外科发展最为广泛的部分，对不少过去治疗上比较困难或效果较差的疾病提供了新的手术方式。断肢（指）再植成功的关键在于吻合小血管手术的成功。目前有十指断离再植成功，手指末节再植成功，10个月婴儿手指断离再植成功，这都说明小血管显微外科技术已达到很高的水平。吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植用途最广泛，目前全身有76处的供区。常用的有肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣，还有前臂皮瓣和足背皮瓣等。这些供区比较为人所乐用，尤其是前四种供区比较隐蔽，对功能影响不大，有时还可一期闭合切口，而受区却增添了一大块血循环丰富、生活力强的组织，达到进行组织整形、填塞死腔、提供血运、改善营养、修补组织缺损和改善功能的目的。因创伤、手术、肿瘤根治手术后的组织缺损，甚至面颌部洞穿性缺损，都可修复。还有外伤性四肢骨髓炎和放射性溃疡的治疗，过去往往经久不愈，目前使用肌皮瓣进行修复，已成为一种比较有效的治疗方法。又如鼻、舌、拇指和**再造手术，也可用皮瓣修复成功。食管缺损亦能用皮瓣修复。近年来，皮瓣还可选自受区邻近的供区，将吻合血管改为带血管蒂的局部皮岛转移，使手术的安全性大大提高。还有利用前臂、小腿有双血管改为带血管供血的特点，采用1逆行性皮瓣、超长皮瓣等研究，也都是很有特色的。从皮瓣发展为筋膜皮瓣、静脉皮瓣、超薄皮瓣、超长皮瓣等研究，也都是很有特色的。

吻合血管神经的肌移植还可以在一定程度上向受区提供动力。如前臂广泛肌外伤，前臂缺血性挛缩，无良好肌残留者，可考虑进行背阔肌移植，恢复手部的部分功能。背阔肌还可以成几组肌束进行移植，修复面肌瘫痪，也能收到一定效果。

吻合血管的骨移植将传统的骨移植后爬行替代生长过程转变为直接愈合的过程，大大缩短了疗程，尤其对大块骨缺损的修复提供了新的治疗手段。先天性胫骨假关节、外伤性或炎症性骨缺损及骨肿瘤局部切除术后的骨缺损，都可用吻合血管的骨移植进行修复，疗效较好。常用的供区为带腓动、静脉的腓骨移植和带旋髂深或浅动、静脉的髂骨移植。近年还有带血管的骨皮瓣移植，为同时有皮肤缺损或瘢痕严重的骨缺损病列提供更有效的治疗手段。带血管的骨移植无疑地是活骨移植，具有较强的生长能力，但移植后若血管发栓塞，其后果会比常规骨移植的效果差，因为带血管骨移植是将带有不少附在骨膜外的肌袖一同移植的，一旦血管栓塞，这些软组织将发生坏死，会影响移植骨的愈合。此外，还有用带血管的骨膜移植，亦可起促使骨不连或骨缺损愈合的作用。

吻合血管的第二趾移植，再造拇指，已成为拇指再造的首选手术。国外仍有用趾移植再造拇指，认为不仅功能好，形态亦与原拇指相似，切除趾后不影响足的行走功能。近年有用带血管的甲皮瓣加髂骨移植再造拇指，使供足保留趾的骨及关节，另植中厚皮片于其上，这样既不损失趾，又可重建拇指。也有不少报告作2、3趾移植再造双指、甚至5趾移植，再造5指，恢复一定手的功能。还有拇指缺损在外伤时，争论重建拇指时，也可利用2趾移植，再造拇指。

近年由于技术水平不断提高，有复合组织移植和组合组织移植之分。复合组织移植表示移植同一个血管蒂{MOD}的几种不同组织，如骨皮瓣、皮瓣包含肌腱移植等在内。组合组织移植表示移植两块不同血管蒂的组织、互相连与一个血管蒂，如将两足的共5趾组合移植到同一手上的5指成形术。

（二）神经系统的显微外科手术 神经组织很脆弱，易损伤，手术要求较高。用显微外科技术进行各种神经手术，疗效明显提高。国内外不少单位，已将显微外科技术列为神经外科的常规。不不从此取得突破性进展。如巨大颅内动脉瘤手术、垂体瘤切除手术、听神经瘤手术等采用显微外科技术后其疗效都有明显提高。加上各种先进诊断技术的配合，如CT、核磁共振检查手段以手术器械的改革和创新，更推动了显微神经外科进展。在周围神经外科方面采用显微外科技术后，可以开展更精细的手术，如从神经外膜缝合法改进为束间缝合术，尽管后者还不能完全代替前者，且各有优缺点，但只要病例选择恰当，方**确，可以取得更好效果。此外，还有周围神经瘤摘除术、神经束内外松解术、神经植入术，都适宜用显微外科技术进行，可在最大限度保留正常神经束组织下切除病变及瘢痕组织，使功能恢复得更完善。

近年来吻合血管的神经移植术，对治疗较困难的神经外伤病例有很多优点，对神经缺损很长、软组织床瘢痕严重者尤为优越。常用的供区是带桡动脉的桡浅神经，带静脉蒂（动脉化）的腓肠神经。也有采用带尺侧副动脉的尺神经植治疗臂丛根性撕脱伤，有较好的应用前景。

（三）吻合淋巴管的显微外科手术 淋巴管道比较细小，管壁薄且透明无色，肉眼观察比较困难。淋巴管一旦发生病变，可引起四肢慢性淋巴水肿、象皮肿和乳糜尿等顽固性疾病。有些先烈性淋巴水肿病人的病因尚不清楚，治疗上比较困难。在显微外科技术开展以前，已有人试用淋巴管或淋巴结与静脉作吻合，供以达到引流淋巴液的作用，但效果不佳。自从开展显微外科以来，在技术上已完全可以进行细致的淋巴管静脉吻合手术。近期消肿、控制感染和改善乳糜尿的效果很好，尤其是乳糜尿术后可达80%以上的有效率。我国还首先采用深淋巴管与静脉作吻合，对治疗先天性淋巴水肿有一定疗效。有人认为术后容易发生栓塞而失败，但目前亦有不少疗效较久的病例。当然，此种手术的经验仍少，还需要进行手术机制的实验研究。但将淋巴液直接引流入静脉仍是一项值得探索的治疗方法。

近年来还采用淋巴管或小静脉移植到淋巴管之间，代替淋巴管静脉吻合术，以避免血液流以吻合口而造成栓塞。实验和临床均证明有一定的通畅率和效果。

（四）吻合小管道的显微外科手术 近年来，大量临床与动物实验结果表明，采用显微外科技术，比用一般外科技术进行体内小管道吻合，可以明显地提高术后通畅率。效果显著的有输精管结扎后再吻合手术，输卵管结扎或炎症阻塞的复通手术，鼻泪管外伤的吻合手术，输尿管吻合手术等。

小管道的缝合可采用单层缝合或两层缝合，但后一种缝合法可使两断端对合较好。

（五）吻合血管的小器官移植手术 异体器官移植的研究工作，过去需用大的动物进行实验。只须显微血管外科帮助下，才能用小动物进行实验，对器官移植的研究提供了很多方便。近年来，大白鼠已成为主要的实验动物，可以用来进行肾、心、肝、胰和肢体等小器官移植，为免疫学的实验性器官移植提供更多的实验动物模型。

临床上，一些小器官的自体移植有了很大的进展。用吻合血管法将隐睾迁移到阴囊的手术，对一些血管蒂比较短的高位稳睾尤为适用。亦有在患子宫恶性肿瘤的年轻妇女，于接受放射治疗前，将双侧卵巢带着血管蒂，移位到腹后壁稍高的位置，从而避免了放射线照射时对卵巢的损害，保存卵巢的内分泌功能。

当然，小器官移植还可作异体移植。对双侧睾丸外伤性缺如者，可行异体睾丸移植，还有报告取得生育的效果。吻合血管的胎儿甲状腺和甲状旁腺异体移植，对因甲状腺大部革除术后引起的甲状旁腺功能不全的抽搐病人，有显著的近期疗效。吻合血管的异体卵巢移植对治疗因肿瘤或其他原因切除双侧卵巢的年轻妇女所出现的严重的性腺内分泌障碍具有疗效。还有吻合血管的肾上移植治疗肾上腺皮质功能减退症。所有这些手术，都有成功的病倒报道。

此外，在小儿的器官移植，如对小儿胆道闭锁进行肝移植，小儿晚期肾炎进行肾移植，不仅要吻合管腔很上的血管，还要吻合很小的胆道和输尿管，若用显微外科技术进行吻合，当然会好得多。即使在尬肝移植中，亦往往要吻合细小的肝动脉，肾移植时遇到畸形的肾血管、极动脉等，其口径也比较小，应该用显微外科技术去吻合。至于肾的体外手术，更宜用显微外科技术进行。

酒*黄

显微外科手术的工作条件

       开展显微外科手术需要一定的工作条件，包括光学放大设备、显微外科手术器械和显微缝合针线，以及显微

外科技术训练等。

    （一）光学放大设备 包括手术显微镜和手术放大眼镜。供显微外科手术使用的手术显微镜与一般显微镜不

同，应具备几点要点：

1.放大倍数在6～15倍，有些要求25～30倍，可随意变换倍数，用手及脚踏控制变倍，变焦距和位置。

2.工作距离在20cm左右，有时要调到30cm，以适应手术, 操作方便。

3.有主、副两套双筒双目镜，能各自调节屈光度和瞳孔间距，视场直径较大。

4.镜内有同辆照明的冷光源，光亮度大，可调节光度。

5.图象清晰，机械部分灵活，电动系统要稳定。

6.最好有参观镜，照相机，电视、录像等，供示教和参观手术用。

目前我国也已能生产质量较好的手术显微镜，如上海、杭州，镇江和昆明等地均有生产。

手术放大眼镜是用镜片磨成方形，安装在眼镜前面，可放大1～5倍。也有用望远镜筒式的放大眼镜，放大倍数可

达5～6倍，但视场稍小。放大眼镜使用比较方便，虽然放大倍数较低，但可与手术显微镜互相配合使用，可大大

节省手术时间，尤其是助手配戴放大眼镜更为方便。有些还加用纤维光源附于镜上，使用更便利。

（二）显微外科手术器械和显微缝合针线

显微外科手术器械主要包括；镊子、剪刀、持针钳、血管夹、合拢器（图15-3）、对抗器、扩张器或扩张镊子、

双极电凝器、吸引器等。这些器械的特点是小型、尖细、不反光、无磁性。由于比较容易碰坏，要求在使用时特

别注意保护，最好安放在一个特制的盒里，以防碰坏。还要经常维修。

在各个专业进行显微外科手术时，往往还需要一些特殊器械如自动拉钩、输卵管固定器和神经钩等。

显微外科使用的缝合针线主要有7-0、8-0、9-0、10-0、11-0和12-0六种规格的带针单股尼龙缝合线。其中7-0号针

线的针粗200μm、线粗50μm，适用于缝合肌腱用。8-0号针粗150μm、线粗38μm，适用于缝合较粗的腘动脉，肱

动脉，输卵管和输精管。9-0号针粗100μm，线粗20μm，适用于口径1mm左右的小血管吻合。11-0号针粗70μm，

线粗18μm，适用于1mm口径以下的血管吻合、淋巴管静脉吻合等。缝合神经外膜须用9-9号针线，而束膜缝合宜

用11-0号针线。12-0号缝针线，针粗50μm、线粗14μm，对缝合0.5mm口径以下的小血管、淋巴管更为有利。

近年来有不少人试用非缝合方法进行小血管吻合手术，包括激光、电凝、粘合等方法，但仅限于动物实验，临床

上应用很少。也有用套管法，将可吸收的材料制成小血管套管，来套接小血管，在动物实验有一定效果，临床尚

少应用。

（三）显微外科技术训练 显微外科技术最大的问题，是手术者从肉眼手术到显微手术需要一个训练和适应的过

程，必须经过严格的训练方能胜任。训练的规程要秩序渐进，可以先从缝合小硅胶管或薄胶膜开始，以便熟悉手

术显微镜，放大眼镜和显微手术器械。手术者要坐在舒服的**，双手从肘部到小指都要靠在台上，以防抖动。

要学会在镜下使用各种器械，包括持针、引线、缝合、打结合剪线等基本操作；进而缝合离体血管，以便熟悉在

镜下操作，包括解剖离组织和吻合血管的操作；最后作动物血管吻合实验，先作动脉、后作静脉手术，做过端对

端吻合后，还需作端侧吻合操作。一般经过1～2个月的操作训练，就可以较熟练地掌握显微外科操作。当然，在

进行某种外科专业显微外科手术前，还需作一些其他准备，如神经显微外科往往需要在较深的部位进行手术，故

在训练时，还要练习使用长柄的器械和将手抬高，在比较小的范围内进行操作练习。

酒*黄

显微外科是研究利用光学放大设备和显微外科器材，进行精细手术的学科。其中阳重要的条件是利用光学放大设备手术。从广义来说，显微外科不是某个专科所独有，而是手术学科各有专业都可采用的一门外科技术甚至可以从该专业分出专门的分支学科，如妇科显微镜外科、泌尿显微镜外科、神经显微镜外科等。有些学科如手术外科、眼科和耳鼻喉科已将手术放大镜作为常规手术器械用于手术解剖、缝合操作上，无需另立手显微外科、眼显微外科和耳鼻喉显微外科。但从狭义来说，显微外科本身的发展，必须有它本身的理论研究，例如小血管吻合与大、中血管吻合有许多原则性区别。早期由于缺乏专门小血管吻合手术研究，只好借用中血管吻合的原则，故术后通畅率不高；以后发现小血管吻合的特殊规律后，术后通畅率大为提高。又如以往皮瓣仅限于腹股沟皮瓣、足背皮瓣肌间隙皮瓣，甚至可利用肌皮瓣的较大肌皮血管分支作为皮瓣的主要供血血管，如股前外侧皮瓣；又利用肢体又血管供血的特点，发展逆行性皮瓣等。这些都有赖于理论研究的不断深入，以发展新的方法。故显微外科应该一方面要在外科各专业中，大力发展采用显微外科技术的新手术方法，从这方面提高专业水平。另一方面有它本身的学科研究，从中发现其新理论和新规律，推动学科发展。至于光学放大设备，显微手术器械的研究，也需要不断提高，使手术做理更多快更好。两方面并不矛盾。而是相辅发展的。

70年代以来，显微外科技术发展特别快。世界各国纷纷成立学术团体，建立显微外科研究中心、研究所及研究室，举办显微外科技术训练班，召开国际性和地方性学术会议，出版显微外科杂志。不少手术学科的各专业都先后采用显微外科技术进行该专业范围的精细手术，不断提高手术效果。我国是进行断肢再植手术最早的国家，也很早发展显微外科。各大城市和部队医院相继成立显微外科专业、研究所及研究室，提高效果，推广了显微外科技术。甚至许多基层、厂矿医院也纷纷开展显微外科。吻合血管的第二趾移植和前臂皮瓣等都是我国首创，无论在质量和数量上，我国一直居世界首位。其他如显微神经外科和显微淋巴管外科，也发展很快，还具有自己的特点。小管道显微外科和小器官移植外科亦已发展起来。纵观全国，显微外科已象雨后春笋蓬勃发展，前途非常乐观。1986年我国成立全国性显微外科学组，1989年正式成立中华显微外科学会，各省市亦相继成立分会，经常召开全国性和地方性显微外科学术活动。还出版中华显微外科杂志，推动学科发展。在高等医学院样教学方面，显微外科也列为外科基础课程的一部分，或列为选修学科，并有很多硕士和博士研究生从事显微外科临床及基础研究工作。这将更有利于我国的显微外科在各专业领域的广泛使用和提高。

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适合对初入门者讲课用