颈椎横突和棘突的形态学特征及在颈部推拿定位中的临床意义

酒*黄

颈椎横突和棘突的形态学特征及在颈部推拿定位中的临床意义
颈椎旋转手法众多，但无论是采用何种旋转手法，它作用的对象都是颈椎，都必须在手法治疗之前确定所要推拿的颈椎阶段，但是在以往的文献中并没有具体介绍如何确定所要“复位”的阶段。但多数是以摸清楚棘突作为推拿的定位依据，少数是以横突作为依据的。

C1横突很容易摸清楚，而其他颈椎横突则很难摸清楚，摸到的多半是小关节，但其棘突位于皮下，很容易摸到。
C7棘突很长，但在分叉后的部分则非常短，不象其上阶段棘突分叉那样明显。C2和C7可以分别作为颈部推拿的定位标志，在应用手法治疗之前必须要分清是由先天性颈椎棘突分叉所致棘突偏歪还是由颈椎偏移所引起的棘突偏歪。
寰枢小关节不对称： 手法触诊的意义
背景资料：虽然一些研究人员已经提出人体解剖结构与正常和异常功能之间的关系应该进行评价，但是所做的研究仍无结论；
研究设计：在6具人体的颈椎上，证明模拟触诊力所致的寰枢椎位移。

目的：评价对活动受限颈椎关节进行运动触诊的可靠性以及相关的临床意义。
方法：截取寰枢关节，清除韧带和肌肉，以牙托粉包埋。沿内向外轴线施加力，用摄象机记录实验标本在三维空间上相互垂直的三个轴的位移。利用X线平片和一具支架仪来获取样本的几何形状和不对称情况。
结果：每具都表现出各自的运动特征和不同程度的不对称性，力—位移关系的不对称和不连续是由于解剖结构的不对称所致，这可能是自然现象。

结论：不对称性的关节解剖结构是很常见的，它由此引起不对称的关节动力学特征。因此，临床医生试图以颈椎的运动触诊法来评价关节的运动特征，可能会误导治疗。而触诊时所感觉到的关节活动受限是手法触诊时有可能非常容易感觉到的。对于脊柱触诊来讲，这是一个非常有用的指征。临床医生在应用触诊之前必须要分清由脊椎固定所引起的颈椎关节的不对称性运动和由颈椎关节解剖不对称所引起的不对称性运动。



钩   突
钩突为滑膜关节；
是为了适应颈椎直立所产生的应力出现的；
C56的钩突较大，C7最小；
钩突多呈椭圆形，少数为三角形；
C5的有效切应力最大；
椎间盘退变后，钩突关节与上位椎体接触更为紧密，为应力集中区；
钩突的功能是阻挡椎间盘向外突出；
如果钩突斜度过大，可向外使横突孔狭小。
颈椎间隙狭窄和椎间孔的大小
在16具颈椎的解剖样本上采用计算机辅助模拟C4-5、C5-6和C6-7椎间隙狭窄，以确定椎间孔横切面与颈椎间隙狭窄之间的关系。与正常椎间孔面积相比，发现：椎间隙狭窄1mm，椎间孔的面积就会减少20%-30%；椎间隙狭窄2mm，椎间孔的面积就减少30%-40%；椎间隙狭窄3mm，椎间孔的面积就减少35%-45%。

研究发现，在椎间隙不同程度的狭窄后，椎间孔现存的横切面有显著的统计学差异。椎间隙狭窄后所导致的神经根在椎间孔内受到压迫的这种情况不能被忽视。采取适当的措施来维持椎间隙的正常高度是必要的。椎间孔的大小与椎间隙的宽窄直接相关。椎间隙的垂直高度减少3mm时常伴有比较严重的神经管狭窄。
主要的韧带结构
椎弓间的韧带有：成对的黄韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带；
前纵韧带
后纵韧带
寰椎横韧带、翼状韧带、齿突韧带、覆膜
黄韧带
从C2开始至腰骶间有黄韧带桥连结于相邻的椎板间；
始于关节突的基底部，于棘突根部与对侧黄韧带相续；
黄韧带的纤维与椎板垂直；
由于上位椎板的重叠，故黄韧带也呈叠瓦状排列；
黄韧带含有大量的弹性纤维，有很好的延伸性。
横突间韧带
横突间韧带是位于横突间的连结，很难与附着的肌腱区别；
横突间韧带在颈段是较坚韧的细纤维，在胸段与肋间韧带混杂，而在腰段最为明显。
棘突间韧带
棘突间韧带是连结于相邻棘突间的纤维膜，位于一对棘突间肌的内侧，该肌为在棘突尖部起止的薄肌；
棘突间韧带的纤维斜行排布，起于上位棘突的基底部，止于下位棘突的骨嵴和尖部。两侧棘突间韧带之间有明显的可分离裂隙。
棘上韧带
棘上韧带是连结于棘突尖部的连续的纤维性脊索，见于从C7到骶正中嵴的下端；
棘上韧带的浅层为长纤维，跨越数个阶段，深层为短纤维，分布两三个阶段。

前纵韧带
前丛韧带是位于脊柱的腹侧面的强壮的纤维束，起自颅骨，止于骶骨；
在上颈段，本韧带最窄，呈索条状，附着于寰、枢椎和其间的关节囊；
向下变宽，在下腰椎，前纵韧带覆盖了椎体前外侧大部和椎间盘，后与骶前纤维混合；
前纵韧带分为三层，深层纤维只跨越一个阶段，中层纤维分布于2-3个阶段，而外层纤维连结于4-5个椎体。
前纵韧带与椎体前唇的骨膜连结紧密，而与纤维环较为松弛。

后纵韧带
临床意义大于前纵韧带；
同样起于颅骨，止于骶骨，但位于椎管内；
中部纤维从上至下逐渐变窄，而椎管的大小却增加；
本韧带最显著的特点是其呈阶段性的纺锤形外观；
后纵韧带不与椎体后部粘连。


寰枕和寰枢椎间关节
寰枕关节—由枕髁与寰椎的上关节凹构成
寰枢关节有：
1.寰枢外侧关节—寰椎的下关节面与枢椎的上关节面构成，左右各一；
2.寰齿前关节—由齿突的前关节面与寰椎的齿突关节面构成，关节囊松弛；
3.寰齿后关节—由齿突的后关节面与寰椎的横韧带构成，关节囊松弛。
寰枕间的连结韧带
寰枕前膜—连结枕骨大孔前缘与寰椎前弓上缘之间，韧带的中部有前纵韧带移行而变厚；
寰枕后膜—连接枕骨大孔后缘与寰椎后弓上缘之间，前面与硬脊膜紧密相连，后面接头后小直肌，中间有椎动脉和枕下神经通过；
寰枕外侧韧带—连结于寰椎横突的上面与枕骨颈静脉突之间；


连结枢椎与枕骨之间的韧带
覆膜—位于椎管内，宽而坚韧，自斜坡沿齿突及周围的韧带下降，于枢椎体的后面移行于后纵韧带，前连寰椎十字韧带；
翼状韧带—为强韧的圆索状韧带，左右各一，位于寰椎横韧带的上方，起自齿突尖的两侧，止于枕骨髁内侧面的粗糙部；
齿突尖韧带—为细小的索状韧带，位于两侧翼状韧带上缘之间，连结齿突尖与枕骨大孔前缘。
寰枕后膜的临床意义
病理：是否会出现挛缩？是否会影响或累及枕大神经等枕下部的组织结构？如果能影响椎动脉，那么病变的具体部位应该在哪里？
临床意义：小针刀切割治疗的准确性？以及由此带来的安全性？累及椎动脉的部位应该是在椎动脉沟管。这与有关描述是自相矛盾的。
小针刀切割的很可能是头后小直肌和筋膜等组织结构。




寰枕后膜
讨论和结论：
目前的一些疗法对病理改变和治疗效果的分析是含糊不清的；
某种治疗方法或手段应该有其相应的适应症；
对一种疗法或治疗手段应该有扎实的理论作为其实施治疗的基础；
近年的大体解剖学研究就发现寰枕后膜处的结缔组织桥的存在。

以往对颈段硬膜与周围组织间的生理性连结的描述不尽一致。有解剖学报道：在硬脊膜与其后部结构（头后小直肌）间有附着物（结缔组织桥）存在，由于这种解剖结构的存在，在头后小直肌痉挛时，可通过这种结缔组织桥牵拉硬膜，导致了一部分颈源性头痛的发生。
但这种结缔组织桥的具体组织结构是何种组织，尚不清楚。有研究针对硬脊膜与项韧带和枕下小肌群之间的解剖学关系进行了研究。有研究发现在硬脊膜与其后部结构间没有附着物存在。但是在头后小直肌深面至寰枕后膜的横向纤维结构之间有一个结缔组织桥存在，并向外延伸加入到椎动脉周围的血管周围组织当中。

有研究发现在硬脊膜与其后部结构间没有附着物存在。但是在头后小直肌深面至寰枕后膜的横向纤维结构之间有一个结缔组织桥存在，并向外延伸加入到椎动脉周围的血管周围组织当中。
描述颈枕段间隙项韧带与寰枕后膜间的连续组织结构。这证实了以往对寰枕阶段相似连接结构的描述。阐述有关颈枕段硬膜附着物对于了解颈椎的生物力学以及某些颈源性头痛有一定的帮助。

枕颈段的手法治疗重点：
点按时，应以头后大小直肌在枕骨上的附着点或C1为主横突；
在寰椎后弓部，特别是在椎动脉沟部，最好避免重手法按压，以免伤及此段向后突的椎动脉。
有关本领域或本主题的基础和应用基础研究甚少，希望今后得到加强。

枕下小肌群在枕骨的附着

研究发现，在椎间隙不同程度的狭窄后，椎间孔现存的横切面有显著的统计学差异。椎间隙狭窄后所导致的神经根在椎间孔内受到压迫的这种情况不能被忽视。采取适当的措施来维持椎间隙的正常高度是必要的。椎间孔的大小与椎间隙的宽窄直接相关。椎间隙的垂直高度减少3mm时常伴有比较严重的神经管狭窄。