颅脑损伤合并多发伤的急诊救治体会

日**光

颅脑损伤合并多发伤的急诊救治体会
我院急诊科1997-2001年共收治颅脑损伤合并多发伤82例，占同期单纯颅脑损伤的12.2%，急诊救治情况报告如下：
临床资料
1．一般资料
本组82例，男68例、女14例；年龄6-69岁，平均38岁，致伤原因，车祸撞击伤63例，坠落伤13例，打击伤6例。开放性颅脑损伤5例，闭合型颅脑损伤77例。脑挫裂伤47例，蛛网膜下腔出血24例，脑干损伤7例，颅内血肿32例（其中硬膜外血肿6例，硬膜下血肿12例，脑内血肿9例，多发血肿5例）。GCS计分3-5分7例、6-8分11例，9-12分21例、13-15分44例，合并多处以上损伤见附表。
附表 各型颅脑损伤与合并伤的关系（例）
颌面 樵 胸腰椎 血气胸 肝 脾 胰 肠 骨盆 四肢
轻 型 4 2 18 9 1 1 1 16
中 型 1 10 26 1 2 1 2 7
重 型 3 5 4 2 5 5 12
特重型 3 2 3 1 1 3
合计（例） 4 9 35 42 3 9 1 3 7 38
2．治疗
入院后常规建立2条或2条以上静脉通道，给予**，红细胞、血浆、晶体液等提升血压，交替给予20%甘露醇，速尿脱水降低颅压，同时给予吸氧，保暖或降温等措施。待病情初步稳定后，进行手术治疗。胸腔闭式引流术42例，气管切开20例，脾切除8例，肝修补9例，椎板减压术3例，开颅39例，骨科内固定21例，死亡9例，占10.9%。
3．讨论
3.1 颅脑损伤合并多发伤病情危重且复杂，直接影响呼吸、循环两大系统。胸、腹腔大出血，骨盆四肢多发骨折是导致休克的主要原因，特别是胸腔出血，挤压肺脏进一步加重呼吸功能降低，加重组织乏氧。
3.2 颅脑损伤合并胸、膜腔脏器损伤，会出现不同程度的休克，本组23例腹部损伤中21例伴有休克。对颅脑损伤伴有或不伴有休克的患者，应用B超、X线、CT及胸腹穿等检查，以防遗漏隐匿性脏器损伤；有休克者积极抗休克治疗，对无高颅压而以胸腹部损伤为主，应先处理胸腹部损伤；对已出现高颅压现象又有胸腹部损伤，特别是体内失血的病例，应同时施行手术。本组3例同时施行脾破裂切除及硬膜外血肿清除术获得成功。
3.3 对合并多发肋骨骨折，合并腹腔脏器破裂患者，即使有少量血胸或无明显血气胸者，剖腹探查前仍需安置胸腔闭式引流管，预防术中因麻醉加压给氧，继发张力性气胸而死亡。本组有4例术前X线片仅发现多发性肋骨骨折，未行胸腔闭式引汉，术后发生气胸2例，血胸1例，即时行胸腔闭式引流术后症状缓解。
3.4 颅脑损伤引起昏迷的患者，伤后早期容易漏诊其脊髓损伤。本组1例右枕顶开放性颅骨骨折，全麻下施行开颅清创术，次日发现左侧肢体肌力0级，右侧肢体I-II级，颈椎摄片示第6颈椎压缩性骨折，后经抢救无效死亡。所以对颅脑损伤患者应根据受伤的机制、着力部位及伤情来判断有否脊柱及脊髓损伤。疑有颈椎骨折，即行CT及MRI检查，使脊髓损伤能尽早发现。对颅脑损伤合并四肢骨折处理应早期骨折固定，可降低脑耗氧量，减少脂肪、下肢深静脉栓塞、肺炎等并发症的产生[1]。有人提出[2]颅脑损伤病人早期手术骨折固定（伤后24小时内）可导致大量液体的丢失，发生低氧血症和低血压，引起继发性脑损伤。故对此类病人，要求对其颅内压及颅内灌注情况进行监护，并保持末梢器官的灌注及压力，可以减少继发性脑损伤的发生[3]。本组骨折手术病人均在颅脑损伤稳定后6天左右转入骨科治疗，无1例并发症。
总之，由于颅脑损伤往往掩盖和影响合并伤的诊断，因此在处理颅脑损伤时应密切注意和警惕多发伤的可能性。诊断时尤其应注意的问题：（1）腹部进行性膨隆及腹肌紧张；（2）呼吸困难及反常呼吸；（3）胸腹腔穿刺阳性；（4）双侧性肢体活动、感觉障碍；（5）血尿；（6）相应部位的软组织挫裂伤，皮肤肿胀及淤血。

参考文献：
1．李德明，高莉，王冠军，等.对脑外伤患者的四肢骨折处理[J].骨与关节损伤杂志，1996，11（2）：98-99.
2．Jaicks RR,Cohn SM. Early frachure fixation may be deleterious after head injury[J]. J Trauma, 1997,42:1-5.
3．Kald DC, Ney AL, Rodriguez JL, et al. Assessment of the relationship between timing of fixation for the fracture and secondary brain injury in patients with multiple trauma[J]. Surgery, 1998,124:739-745.

逍**然

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edited by 逍遥自然 on 2005-6-20 at 11:52 AM

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