临床病例讨论——发热、肝脾大、嗜酸细胞增多

豪**致

临床病例讨论——发热、肝脾大、嗜酸细胞增多  --------------------------------------------------------------------------------

    病历摘要

    患者，男，２４岁。因反复发热伴乏力１年余，于２００３年１２月１９日入院。患者２００２年１１月“感冒”后出现发热，体温最高达４０℃，午后明显，伴乏力。１０余天后出现腹泻，褐色水样便，５～６次／日。用青霉素、氧氟沙星等治疗无效。２００３年１月出现皮肤巩膜黄染，尿呈深茶色伴皮肤瘙痒。外院查ＷＢＣ （９．３～２０．２）×１０９／Ｌ，嗜酸细胞（０．２８６～９．９）×１０９／Ｌ，Ｈｂ （８２～９２） ｇ／Ｌ，ＰＬＴ （２０９～３６４）×１０９／Ｌ，丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ） ２８８ Ｕ／Ｌ，天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）２３２ Ｕ／Ｌ，总胆红素（ＴＢＩＬ） ２４．８ ｍｇ／ｄｌ，直接胆红素（ＤＢＩＬ）１８．５ ｍｇ／ｄｌ，白蛋白（ＡＬＢ）２５ ｇ／Ｌ，ＥＳＲ ７７ ｍｍ／ｈ。腹部Ｂ超示肝脾大，肝实质弥漫性损害，脾肋下５ ｃｍ。经茵栀黄、腺苷蛋氨酸等治疗１月后肝功好转，发热及腹泻亦好转。２００３年４月再次出现发热、腹泻，性状同前。多次查血嗜酸细胞（２．０～４．０）×１０９／Ｌ，便虫卵、血吸虫抗体、十二指肠引流液（－）。ＣＡ系列、ＣＡ１２５（－）。胸腹ＣＴ：少量胸腔积液、心包积液；肝、脾、双肾、胰腺肿大，少量腹水，腹膜后淋巴结肿大。骨髓涂片：增生活跃，嗜酸性粒细胞比例明显增高占３６％。颈部及腹股沟淋巴结、骨髓、肝穿刺及结肠黏膜活检均提示嗜酸细胞浸润。考虑“嗜酸性粒细胞增多症”，先后予**５０ ｍｇ／日、羟基脲、长春新碱＋**、环孢素Ａ、（ＣｓＡ）、环磷酰胺（ＣＴＸ）、甲氨蝶呤（ＭＴＸ）等化疗，脾区放疗，均无明显疗效。病程中体重下降２５ ｋｇ。

    既往史 病人曾到云南、广东、河南野外工作，曾食用生鱼片、生水。

    入院查体 Ｔ ３７．６℃，ＢＰ １４０／９０ ｍｍＨｇ，皮肤巩膜轻度黄染，四肢及腹部皮肤色素沉着，颈部、腋窝、腹股沟可扪及多个淋巴结，最大直径约１ ｃｍ，质软，活动可，无触痛，心肺（－），肝肋下１０ ｃｍ，脾肋下１２ ｃｍ，质韧，无触痛。全腹压痛，中上腹重，无反跳痛及肌紧张。

    实验室检查 血常规ＷＢＣ （５．３～１２．９３）×１０９／Ｌ，嗜酸细胞（０．４１８～２．９８）×１０９／Ｌ，Ｈｂ ?９８～１１２? ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ?２２８～７００?×１０９／Ｌ。肝肾功：ＡＬＢ （２．０～２．７） ｇ／ｄｌ，余大致正常。粪便常规＋潜血３次（－）。粪便找虫卵２次（－）。血涂片：中性杆状５％，中性分叶６１％，淋巴２２％，单核４％，嗜酸６％，晚幼粒１％，异淋１％，找寄生虫（－）。血培养：普罗沃菌阳性（２００３年１２月２０日）１次，阴性２次。肥达－外斐试验、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒（ＣＭＶ）－ＰＰ６５、乙肝五项、ＨＩＶ－Ａｂ（－）。ＨＣＶ－Ａｂ 弱阳性，ＨＣＶ－ＲＮＡ ?－?。复查ＲＶ－ＩｇＧ（＋）１?２０，单纯疱疹病毒（ＨＳＶ）－ＩｇＧ（＋）１?６４，ＩｇＭ（＋），余（－）；复查ＨＳＶ－ＩｇＭ（－），ＣＭＶ－ＩｇＧ（＋）１?６４，余同前。ＥＳＲ ２２～９５ ｍｍ／ｈ。纯蛋白衍生物（ＰＰＤ）（－）。蛋白电泳：ＡＬＢ ２０．３％～３２．８％，γ球蛋白 ５３．８％～６８．８％。Ｉｇ定量：ＩｇＧ ５０．５～５６．７Ｇ／Ｌ（７～１７），ＩｇＥ ６３５．３ ＩＵ／ｍｌ（０～１００）。免疫电泳：无单克隆异常。Ｔ细胞亚群：Ｂ淋巴细胞、ＮＫ细胞计数显著减少，Ｔ细胞免疫功能正常，ＣＤ８＋Ｔ细胞有异常激活。抗核抗体（ＡＮＡ）＋ｄｓＤＮＡ、抗ＥＮＡ（－）。自身抗体：ＳＭＡ（＋）１?１６０。补体：ＣＨ５０ ９．８ Ｕ／ｍｌ（２６～５５），Ｃ３＜５．８３ ｍｇ／ｄｌ（６０～１５０）。ＢＣＲ／ＡＢＬ基因（－）。超声心动图ＥＦ ６２％，少量心包积液。胸腹ＣＴ：左下肺炎性改变，左后胸膜局限性增厚，双腋下及支气管前淋巴结增大；肝脾增大，腹水，脾内低密度影，密度欠均。腹膜后淋巴结增大。左肾盂筋膜增厚。腹部增强ＣＴ?肝脾大?脾多发梗塞、坏死灶，与２００３年７月比较为新出现；腹腔腹膜后淋巴结肿大，心包横膈组淋巴结肿大，与前无明显变化；少量腹水，左侧少量胸水；胆囊结石。骨髓涂片：（２００３年１２月２３日）嗜酸性粒细胞占１７％，未见异常细胞及寄生虫。（２００４年２月１２日）嗜酸性粒细胞偏高１０％，未见异常细胞及寄生虫。骨髓活检：骨髓组织中造血组织不均，与脂肪组织比例大致正常，粒、红系比例大致正常，嗜酸性粒细胞增多，可见巨核细胞。

    诊治经过 入院后继续予ＣｓＡ ２００ ｍｇ／日，**２０ ｍｇ／日，及对症支持治疗，病人腹泻好转。２００４年１月１９日于全麻下行脾切＋肝活检＋腹腔淋巴结活检术。术后胰瘘、腹腔感染，先后予头孢哌酮＋甲硝唑、美罗培南抗感染。患者仍持续发热，体温３７℃～３９．３℃，伴乏力、出大汗。腹腔引流液黄色混浊，２０～３０ ｍｌ／ｄ。查体：肝肋下５ ｃｍ，深触痛，全腹无压痛。

    病例讨论

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小****2

诊断:
      肝吸虫病
依据:上诉大多的症状.
治疗.吡喹酮

l****3

我怀疑是淋巴瘤

大*石

1、患者有吃鱼生的病史，腹腔淋巴结增大，肝脾大，虽然寄生虫抗体和大便虫卵阴性，但是嗜酸细胞持续高，并不能排除肝吸虫的诊断。我之前收过一个低热的病人，是肝吸虫患者，我们医院的大便检查说找不到虫卵，后来送去学校的寄生虫教研室检验，说肝吸虫卵3＋，当时我们主任不断骂医院的水平低^_^
2、腹腔和横隔都有肿大淋巴结，淋巴结核似乎不会引起高热。淋巴瘤的诊断很有可能，患者有心包积液，有可能是腹腔淋巴瘤转移到了纵隔而引起的，我哦之前收过一个病人心包积液进来，结果纵隔淋巴结肿大，活捡淋巴瘤。

C**D

我怀疑肠伤寒
建议查肥达氏反应

l****i

Originally posted by COPD at 2005-6-9 10:46 AM:
我怀疑肠伤寒
建议查肥达氏反应

伤寒嗜酸粒应该降低或消失吧

三*堆

**可能性大

楼***儿

嘿嘿，是啥？蠕虫感染？依据就是症状和嗜酸高，不懂哦

y***w

该患者有以下特征：
1，年轻男性，已发热一年，伴腹泻，乏力，使用抗菌药无效。
2，有淋巴结肿大，肝脾肿大
3，器械检查（x ct)提示全身多部位、多系统淋巴结肿大，
故临床上高度怀疑淋巴瘤。
（打字水平有限，分析短一点，抱歉）

十*月

诊断：1.SLE
               依据：抗核抗体（ＡＮＡ）＋ｄｓＤＮＡ、抗ＥＮＡ（－）。自身抗体：ＳＭＡ（＋）１?１６０。补体：ＣＨ５０ ９．８ Ｕ／ｍｌ（２６～５５），Ｃ３＜５．８３ ｍｇ／ｄｌ（６０～１５０）。出现多脏器的损害及浆膜腔积液。
          2.自身免疫性肝炎（最初被称为“狼疮样肝炎”）
               依据：抗核抗体＋表，现为乏力、黄疸、肝脾肿大、皮肤瘙痒和体重下降不明显等症状。病情发展至肝硬化后，出现腹水，且可有肝外损害表现。
         3.寄生虫病不能排除
                依据：有野外工作，食用生鱼片、生水史。嗜酸性粒细胞增高。