正确认识乙肝治疗

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我国是HBV感染的高发区，根据1992~1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，人群HBsAg携带率达9.75%，约1.2亿人。其中慢性乙型肝炎患者约3000万人。部分病人可发展为肝硬化和肝癌。HBV感染是我国肝硬化和肝癌的主要病因。HBV感染可以通过多途径传播，尤其是经母婴传播传染给婴儿，新生儿和婴儿感染HBV后，约90%~95%成为慢性HBV感染者，严重危害下一代人的健康。因此，防止HBV感染是极为重要的公共卫生问题。

       由于大多数患者没有乙肝治疗的专业知识，跟着广告跑，在拿到医生处方后自己决定用药，想吃就吃，想停就停，不听医嘱。各种不当的乙肝治疗已经成为乙肝久治不愈的重要原因之一，患者应该怎样正确认识乙肝治疗过程中的问题呢？

       一、急性乙型肝炎

        急性乙型肝炎目前无肯定特效药物，急性乙型肝炎又是一种相对自限性疾病，所以在治疗上应强调隔离、休息、合理饮食、适当营养、注意对症，用药要保肝不伤肝。以促进肝细胞修复。注意对症用药，以中药制剂为主，强调安全有效，一般不用特殊的抗病毒药物，不用免疫制剂，中药降酶也要格外慎用，对于成人急性乙型肝炎来说，绝大多数病人都可以自愈（像感冒一样过一段时间就好了），最终症状消失、肝功能恢复正常、血清HBsAg消失，血清HBsAb阳性标志乙肝病毒被清除，这部分人可以说获得了根治。6个月后，如乙肝表面抗原仍为阳性，肝功异常，说明已转为慢性，此时必须加强抗病毒力度。

        二、慢性乙型肝炎

        目前社会上绝大多数乙肝患者是慢性乙肝，长期难以治愈。无论是国内还是国外，无论是中药还是西药，还没有一种药品能够使慢性乙型肝炎彻底痊愈。

      （一）慢性乙肝治疗原则：

       1、任何一个迁延性或活动性的乙肝，其治疗的目标是将其恢复至乙肝的初始阶段，即乙肝病毒的携带状态，并使其长期稳定于此状态；对于乙肝病毒携带者，可视为基本正常状态，不必刻意用药治疗，只要做好复查、随访、预防等项工作即可。在实际生活中，应严格区分乙肝毒携带者和乙肝病人，前者可划归正常人群，无须特殊治疗；后者才是真正的病人，必须进行治疗。

       2、强调三分药治，七分调理，劳逸结合，选用抗病毒、调免疫、活血化瘀、抗纤维化和促进肝细胞再生药，要有医师指导。因此治疗上应采取包括抗病毒、调节免疫、改善肝脏炎症及阻逆肝纤维化的综合措施。这是目前中西医界达成的乙肝治疗之共识，其中尤以从抑制病毒入手、抗病毒治疗为阻断病情发展之关键。所以临床上很难期待通过一种所谓的“特效药”，甚至一方一药达到治愈的目的。这是不现实、不客观、对病人不负责的作法。

        目前用于抗病毒临床应用广泛的药物为干扰素和拉米夫定两种。这两种药物并非所有的乙肝患者都能使用，它们仅对于处于活动性病变的病人有效，对于乙肝病毒携带者效果差，两药仅能抑制病毒**，很少能彻底清除病毒和感染。干扰素的优点是：符合适应证者，治疗数月后，e抗原就能转阴（“大三阳”转为“小三阳”），完全效应率高，复发率相对较低。缺点是：适应证较窄，须炎症活动又不失代偿;有自身免疫、精神抑郁等禁忌证;不良反应较多。拉米夫定的优点是：抑制病毒快，可使乙肝病毒脱氧核糖核酸迅速转阴，禁忌证和不良反应罕见。缺点是：e抗原清除较慢，清除率较低，需要延长疗程才能实现，耐药变异率以14-20%逐年递增。拉米夫定和干扰素联合使用并不能提高效率，拉米夫定和其他核苷类抗病毒药物（阿迪福韦、泛昔洛韦等）联合使用，可以减少和延缓耐药发生，干扰素或拉米夫定联合免疫增强剂（胸腺肽、白介素、免疫核糖核酸等）是否能够提高疗效尚无结论。干扰素对所有慢性乙型肝炎病人的完全效应约40%，如按一些预测指标选择适应病例，可以提高。拉米夫定抑制病毒迅速，故临床症状恢复较好，多数病人转氨酶可在2-3个月内复常。抑制病毒的初始反应较迅速，但停药后病毒常再现，最终抑制的程度不及干扰素，拉米夫定并不阻断病毒蛋白的转译，只是在长期治疗、**病毒已被清除或已抑制至极低水平（10000拷贝/毫升以下），才可能发生e抗原转换。

        中药保肝降酶有得天独厚的优势，价廉物美，恢复肝功能、调免疫、抗纤维化方面取得一定突破，占有一定优势，医生必须仔细，全面了解病情，分析研究患者的主要矛盾。抓住主要矛盾，中西医结合辨证施治，合理选择用药。具体体现在临床中通过对疾病特定阶段机体的免疫状态、病毒**的强弱、肝功的损害、纤维化的有无及程度等进行综合分析，明确病情发展的阶段性特点，据此确定现阶段的主、次矛盾，在中医辨证论治的基础上，选取几个主方、辅方等一组方药同用，主次分明、全面兼顾。以扶正、祛邪、截断的核心治则，这一治疗体系与目前传统中医治疗的最大不同，就在于它采用的不是一方一药，有计划地配合使用，充分体现、延伸了中医整体观念和辨证施治两大治疗原则，并使之有机结合。从而达到抑制病毒**，诱导肝脏炎坏死减轻，转氨酶水平正常，恢复肝功能，阻止发展为肝硬化和肝癌。

     （二）慢性乙肝治愈标准

       乙肝治愈包括临床治愈、基本治愈和彻底治愈。所谓临床治愈是针对发病状态的乙肝病人而言，经过治疗肝功能完全复常即可判定为临床治愈。所谓基本治愈和彻底治愈是针对所有乙肝人群而言，既包括病毒携带者，也包括发病状态的乙肝病人，指乙肝病毒的主要**指标（乙肝e抗原，乙肝病毒脱氧核糖核酸）检测呈阴性，肝功能正常，并且能够持续一年以上者。彻底治愈是指乙肝病毒的所有抗原指标转为阴性，肝组织检查未见乙肝病毒存在者。

       从目前情况看，临床治愈相对容易，基本治愈难度大，彻底治愈几乎不可能。

       慢性乙型肝炎中的大部分是可以达到临床治愈和基本治愈的，但需要的时间比较长。经过适当的休息、合理的营养及恰当的药物治疗常可以使e抗原转阴，乙肝病毒脱氧核糖核酸转阴，血清转氨酶正常，病情稳定。但一不注意，常会复发，因此应当坚持长时期的治疗，使病情较长期地稳定，才能基本痊愈。但表面抗原的阴转比较难，目前尚缺乏非常有效的治疗方法，每年约有2%－4%的自然转阴率，经过治疗，转阴率可能稍高一点，但也很难超过10%

     （三）不同的乙肝患者该如何处理

       1、不需要治疗的慢性乙型肝炎

        如果临床上缺乏症状、肝脾不肿大，肝功能正常，则多数为无症状性携带状态。对于这种病人，应着眼于维持体内免疫稳定，不宜盲目通过增强免疫功能来清除病毒，因为一方面药物过多会增加肝脏负担，另一方面，机体免疫耐受一旦被打破，会导致免疫系统攻击感染的肝细胞，继而诱发肝病变。干扰素对这种病人多数无效。目前国际上专家共识认为可以暂时不治疗，只需保持良好的心态、戒酒、不过度疲劳，不使用损肝药物，每半年到医院检查一次肝功能和B超。如果对乙肝病毒携带者行肝活检，发现肝内有明显炎症者，为防止这些病人快速发展为肝硬化和肝癌，可以考虑进行抗病毒治疗。


       2、需要治疗的慢性乙型肝炎

        对于转氨酶反复升高，症状多且重，表面抗原、E抗原、核心抗体均阳性即所谓“大三阳”慢性乙肝患者，必需进行抗病毒、保肝和抗纤维化治疗。以使病毒**迅速得到抑制，减少肝细胞损害，减轻肝纤维化，从而阻断肝硬化的发生。即使病人不是“大三阳”但只要肝功能长期不正常，或已有肝硬化的早期表现，仍需抗病毒治疗。可应用对病毒有直接抑制作用的药物，也可应用免疫调节药物，通过强化机体免疫功能而抑制病毒。

        另外不同状态的慢性HBV感染者，如有生化或病理学肝病证据，不论有无肝硬化，均宜采用活血化瘀为主的抗纤维化治疗。可用中药复方制剂。治疗的目标是减少肝细胞损伤，保护肝脏功能，并让病人的肝脏功能基本维持正常，维持其终生不出现肝功能衰竭。对病毒**活跃，肝损害明显的病人关键是抗病毒治疗，根据病情要联合保肝降酶、调免疫、抗纤维化等综合治疗。

[ Last edited by sn0515 on 2005-5-15 at 08:17 PM ]