脊髓蛛网膜炎

甘*

脊髓蛛网膜炎
李义凯 王爱华 张志凌

    脊髓蛛网膜炎是引起腰椎手术后疗效不佳的主要原因。由于这些病理改变的具体原因尚不十分清楚，所以治疗困难，而且手术效果不确切。现就脊髓蛛网膜炎的病因、病理、治疗和预防等做一概述。
1． 定义：脊髓蛛网膜炎的定义是发生在脊髓或马尾周围蛛网膜的炎症。程度不一，从轻度增厚到完完全粘连。瘢痕严重时可使蛛网膜下腔消失并影响脑脊液的流动。
2． 致病因素 脊髓蛛网膜炎有原发和继发两种，对于是否存在有原发性脊髓蛛网膜炎尚有争议。脊髓蛛网膜炎是一种慢性炎症，多见于男性。病因常不明确，许多医源性因素可引起脊髓蛛网膜炎，如腰椎手术和既往有椎管造影史者似乎是最常见的促发因素。此外尚有感染、皮质激素注射或麻醉、创伤、蛛网膜下腔出血等。以往使用的油剂造影剂注射到鞘内后与血液混合，易形成蛛网膜炎。术后感染也可能在其病理发生中起一定的作用。但其所引发的脊髓蛛网膜炎的确切病理机制仍不明了。另外脊髓蛛网膜的广泛粘连可能与机体内特殊性因素有关（1）。
3． 病理 脊髓蛛网膜炎一般分为粘连型和囊肿型。病理基础是慢性炎性粘连导致的脊髓受压，局部血循环障碍和组织水肿。由于持续性的缺氧，使局部脊髓组织发生不可逆改变而坏死，进而出现囊性变或胶质增生等一系列病理改变。由于蛛网膜属于浆膜类组织，故脊柱蛛网膜炎的病理机制与浆膜，如腹膜的修复机制一样。当蛛网膜遇受到各种物理和化学等**因素时，则出现与浆膜组织类同的炎性反应与修复过程，形成蛛网膜炎。主要是纤维蛋白进行性的渗出，常累及硬脊膜、蛛网膜和神经根。在充血水肿、纤维母细胞增生以及纤维析出的基础上，蛛网膜与软脊膜之间，甚至和硬膜之间有大量胶质纤维沉着，除膜状粘连外，间以条状索带，将蛛网膜下腔分隔成多囊状，以致完全或大部闭塞。椎板切除后使局部血管通透性增加，加速了血管内皮细胞的转运，破坏了马尾部血管—神经屏障，纤维蛋白渗出增加促进了马尾粘连的形成。研究证实椎板切除3小时后马尾部有血凝块形成；6周后血凝块有部分溶解。术后3小时马尾血管开始有蛋白渗出，24小时达到高峰，6周时大部分消失。24小时蛋白渗出至手术邻近部位。白蛋白与马尾粘连同时开始，24小时后血管通透性稳定，而马尾粘连开始形成。1周后渗出的蛋白局限化形成粘连（2）。粘连造成蛛网膜下腔的梗阻，致使囊腔的压力发生改变，加之牵拉的作用，使神经组织出现变性。一些药物，如木瓜凝乳蛋白酶和布坦本悬浊液对蛛网膜均无炎症和瘢痕形成作用。局限性脊柱蛛网膜炎所致的腰痛是因为有从椎间盘或小关节内渗出的物质进入到椎管所致。推测髓核、乳酸和滑膜液等与硬脊膜接触后可能发生硬脊膜炎。以猴子为实验动物，12周后取材发现髓核组织在蛛网膜和蛛网膜下腔内有明显的纤维结节，而对照组无明显的炎症和纤维结节形成。这表明髓核物质进入到椎管后引起蛛网膜和硬膜的炎症反应（3）。MRI检查表明：马尾粘连在切除椎板的L3-4, L4-5 和 L5-S1阶段最严重。未行椎板切除的阶段，术后1周内有粘连出现，但以后逐渐溶解，最后（术后6周）只有部分粘连。在椎板切除阶段有蛛网膜下腔的收缩，但3周后又恢复。马尾粘连与蛛网膜下腔的收缩密切相关，与椎间盘切除无关。表明，深部伤口愈合的炎性过程与椎板切除诱导的蛛网膜炎有关，由此造成术后的腿部症状（4）。
4．临床表现和诊断  患者临床表现各异，主诉腰腿痛。多以各种神经根**症状，如根性痛、麻木和异样感觉等为首发症状，症状常以一侧为重，体查多无阳性体征。手术后腰腿痛症状缓解一段时间后，又出现顽固性的腰腿痛是公认的脊髓蛛网膜炎特征之一。神经改变可能是前次手术所致。统计表明，患者多有一次以上的手术史，术后出现疼痛的时间多为1-6个月。脊柱活动或直腿抬高可能受限，严重者可有下肢肌力和跟腱反射减弱，排尿困难和瘫痪等。诊断根据临床表现、体征、脑脊液和影像学检查。如脊髓造影、CT和MRI有助于明确诊断，但CT对本病诊断无特异性。脊柱蛛网膜炎不易于椎管狭窄鉴别，且易被混淆为脊柱肿瘤（5）。MRI诊断蛛网膜炎的符合率100%，特异性92%。在对CT扫描未发现异常的髓蛛网膜炎患者进行MRI扫描发现：脊髓蛛网膜炎病变的共同特点是病变段脊髓不均匀变细，内有斑点状长T1、长T2异常信号影，与正常脊髓段分界不清，脊蛛网膜下腔间隙狭窄，以背侧明显，脊髓常被牵拉向背侧移位，使腹侧蛛网膜下腔间隙增宽（6）；MRI上脊髓蛛网膜炎的表现可分为三种类型。第一种是粘连的神经根聚集在鞘内；第二种是神经根被粘连在硬脊膜的周围，即所谓的空囊型；第三种是在蛛网膜下腔填充着大块的软组织（7）。MRI越来越多用于诊断评价脊柱手术后症状持续存在的患者，它能显示FBSS的病因。另外，对骨化性脊髓蛛网膜炎的CT表现也进行了研究。
5．治疗 目前，对脊髓蛛网膜炎的治疗还无特效。早期非手术疗法大多可停止病情发展或减轻症状，而无需手术。手术对消除瘢痕组织或明显减轻疼痛可能无益。国内有人曾使用松解术治疗蛛网膜炎具有减轻患者根性痛和肢体痉挛的疗效（8），但近年来，很少有人使用。松解术基本标准是使蛛网膜下腔通畅、恢复脊髓搏动和消除肉眼所见粘连。对后期有束带形成，由于瘢痕组织对脊髓和马尾或神经根的包绕和牵拉，以及囊性物的直接压迫而引起神经组织的缺氧溃变和萎缩等，此时手术，由于神经组织已变性，手术不仅无效，且有可能加重病情。对症状明显者也可试用各种非手术疗法，如硬膜外皮质激素注射、经皮神经**术、心理治疗和外固定支架等。然而，没有一种疗法有特效，但可审慎地使用，有时有一定的疗效。应禁止使用各种麻醉止痛剂，必要时可使用阿米替林，d-penicillamine可能有一定的治疗作用（9）。可采用康复疗法，如碘离子直流电导入、超短波、蜡疗和红外线等。目的是改善病变部位血液循环，促进炎性渗出物的吸收和消退。应鼓励患者多活动。脊髓蛛网膜炎的治疗有一定难度，治疗上需要时间和耐心，才能获得理想的疗效。有人认为，一旦药物治疗无效，对局限性粘连和囊肿型病例应行显微外科手术，以松解和切除粘连压迫。手术的适应症为①诊断明确，病变局限，经非手术治疗，脊髓功能继续恶化者；②有脊髓蛛网膜炎的典型表现，腰穿及压颈试验，椎管造影均提示有梗阻或不全梗阻者；③于椎管造影、腰穿、外伤和手术后伴有顽固性腰腿痛，造影证实病变阶段有局限性粘连压迫者。显微粘连松解术的优点是能识别病态组织与脊髓的细微结构，便于分离和松解蛛网膜与神经根以及脊髓之间的粘连物，减少了操作对脊髓或神经根的损伤，有效地保护了脊髓的完整性，并可减少和预防术后继发性血肿（10）。但有研究证实，经显微外科松解神经根周围的粘连后患者症状消失，但不久又复出现（11）。脊髓蛛网膜炎除非合并蛛网膜囊肿，否则还是非手术治疗为好。而且在胸段椎管管腔比其它阶段相对狭窄，代偿条件差，加之胸段脊髓血供也较薄弱，所以在此即使手术，也只能做粘连部分的局部减压或单纯行椎板减压术，但一般很难收到满意效果（12）。
6． 预防  为研究预防腰椎术后粘连性蛛网膜炎以及椎板切除对马尾神经粘连的影响，有人对比了消炎痛和皮质类固醇的预防效果。结果，消炎痛和皮质类固醇在术后24小时均可明显抑制抑制马尾神经粘连和蛋白漏出。术后3-6周经抗炎治疗大鼠的马尾粘连和神经退变的程度明显减轻。所以椎板切除前后可服用抗炎药物以抑制马尾神经粘连和促进粘连的好转。Gore-Tex手术膜、胶原酶网和冻干脊膜移植预防粘连的效果不同，胶原酶网和冻干脊膜增厚束压着脊髓，而手术膜治疗组仅有轻度的粘连，且粘连松软。8 至 24周时胶原酶组的炎症反应最强烈。所以，Gore-Tex手术膜用于修补脊膜缺损的效果最好（13）。手术时仔细操作和减少椎管内异物，如缝线和滑石粉等可减少术后粘连性蛛网膜炎的发生。脊髓造影是临床诊断脊髓和脊柱疾患常用的手段之一，但人们对脊髓碘造影剂是否引起粘连性蛛网膜炎存在忧虑。为此，有人研究了4种脊髓造影剂对蛛网膜的影响。每组于造影后1天、3天、1周和7周各取2指兔子，静脉气栓处死后，取腰、颈段脊髓作光、电镜检查。结果发现Myokil易引起粘连性蛛网膜炎； Iopamiro导致蛛网膜反应性增生远大于aoamnipaque和Isovist（14）。
7．结语：脊髓蛛网膜炎是造成下腰椎手术疗效不佳的主要原因，但由于对其病理发生机制不明，目前对其治疗较为棘手。许多研究成果也仅限于实验室内使用，应用到临床，尚需时日。另外，对其基础研究应予加强。

参考文献
1. 张永廉, 涂新华. 脊髓蛛网膜炎. 中国脊柱脊髓杂志,1994;4(6):478.
2. Nakano M; Matsui H; Miaki K; Yamagami T; Tsuji H. Postlaminectomy adhesion of the cauda equina. Changes of postoperative vascular permeability of the equina in rats. Spine. 1997  22(10): 1105-14
3. Haughton VM; Nguyen CM; Ho KC. The etiology of focal spinal arachnoiditis. An experimental study. Spine. 1993 Jul; 18(9): 1193-8
4. Matsui H; Tsuji H; Kanamori M; Kawaguchi Y; Yudoh K; Futatsuya R Laminectomy-induced arachnoradiculitis: a postoperative serial MRI study. Neuroradiology. 1995; 37(8): 660-6
5. Vloeberghs M; Herregodts P; Stadnik T; Goossens A; D'Haens J. Spinal arachnoiditis mimicking a spinal cord tumor: a case report and review of the literature. Surg-Neurol. 1992 Mar; 37(3): 211-5
6. 刘伟;金耀东;李淑娟. 脊髓蛛网膜炎的MRI诊断. 中华放射学杂志. 1995;29(5):334-335.
7. Ribeiro C; Reis FC. Adhesive lumbar arachnoiditis. Acta-Med-Port. 1998; 11(1): 59-65
8. 赵定麟. 继发性粘连性蛛网膜炎及其外科治疗:附34例报告. 中华骨科杂志.1982;(6):344
9. Grahame R; Clark B; Watson M; Polkey C. Toward a rational therapeutic strategy for arachnoiditis. A possible role for d-penicillamine. Spine. 1991 Feb; 16(2): 172-5
10. 刘胜. 脊髓蛛网膜炎的显微外科手术47例报告. 中华显微外科杂志.1993;(3):169-171.
11. Haisa T; Todo T; Mitsui I; Kondo T. Lumbar adhesive arachnoiditis following attempted epidural anesthesia--case report. Neurol-Med-Chir-Tokyo. 1995 Feb; 35(2): 107-9
12. 杨立庄. 脊髓蛛网膜炎术后效果不良症例的原因分析. 哈尔滨医科大学学报. 1990;(5):378
13. Park YK; Tator CH. Prevention of arachnoiditis and postoperative tethering of the spinal cord with Gore-Tex surgical membrane: an experimental study with rats. Neurosurgery. 1998 Apr; 42(4): 813-23; discussion 823-4
14. 杨利民, 袁瑞盛, 安丰新等. 4种脊髓造影剂对蛛网膜影响的实验研究. 中国脊柱脊髓杂志, 1994;4(4):160-162