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[病例讨论] 慢阻肺常合并,,,,,,

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发表于 2017-4-17 19:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例:患者,男,75岁,因「反复咳嗽咳痰10余年,气短5年」就诊。既往有心绞痛史。


诊断:慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿。


在输液治疗中因与家人吵架,突然出现左侧胸痛、呼吸急促加重、胸闷、心慌、大汗、脸色苍白、烦躁不安,心前区疼痛似有压榨感,左臂内侧疼痛不明显,咳嗽加重、无白色泡沫样痰。


查体:P 98次/分,R 30次/分,BP 115/80 mmHg。神清,急性病容,呼吸促,左肺呼吸音较前减弱。心音遥远,律齐,未闻及明显杂音。


急查心电图:aVF,V1~V4导联出现异常Q波。立即以「急性心肌梗塞」予扩张血管治疗,症状未见改善,仍进行性加重。急请主任会诊,进一步检查发现左侧胸廓较对侧饱满,考虑气胸可能,查X线胸透:左肺压缩 25%。予吸氧、胸腔闭室引流术,患者症状缓解,转送上级医院。经随访,心肌酶正常,第二天心电图恢复正常。


病例分析:该病例误诊为AECOPD合并冠心病急性心肌梗塞,患者为左侧局限性气胸,呼吸困难,突然发生左侧胸痛、血压波动、心电图有病理性Q波,临床医生没有及时拍胸片故误诊为冠心病急性心肌梗塞。而在强心扩血管等治疗无效的前提下,拍X线片发现气胸。


自发性气胸是指肺组织及脏层胸膜在没有外伤或人为因素的情况下出现破裂,空气跑进胸 膜腔,致胸膜腔积气,是临床的常见病。青壮年自发性气胸诊断不难,但老年人自发性气胸多不典型,且常因基础疾病的存在而掩盖症状或致症状不典型,加上老年人多长期卧床易出现各种并发症,对诊断造成干扰,故易误诊漏诊。


发病机制


老年自发性气胸多继发于肺部疾病,以慢阻肺占首位,慢阻肺常反复肺部感染,易致肺泡纤维化,弹性降低,长期慢性肺疾病易致小气道炎症性狭窄,肺内压升高,肺泡融合,形成肺大泡,胸膜下肺大泡表面间皮细胞的脱落是形成自发性气胸的主要原因。慢阻肺患者肺组织病变广泛,肺内结构出现不同程度的损害,加之患者年龄多数偏大,体质虚弱,营养状况及免疫功能差,当活动、咳嗽、排便屏气等用力情况下易引起肺大泡破裂而发生气胸。部分患者合并肺结核,常有肺萎陷,胸膜肥厚粘连等异常改变,易发生气胸。


研究发现老年慢阻肺病人,因肺组织弹性降低及胸膜粘连发生几率高,发生交通型、张力型气胸比例高。老年人心、肺功能较差,即使肺压缩范围不到20%,仍会出现明显的呼吸困难,常造成严重的低氧血症及高碳酸血症,加重心、脑、肾等器官的损害,后果严重,甚至死亡。


误诊原因


1. 慢阻肺患者多为老年人,老年人痛觉敏感性降低,急性加重期,临床表现有咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难等,合并自发性气胸后这些症状加重,与基础疾病的临床表现相似,易造成慢阻肺急性加重的假象;尤其是少量气胸,常缓慢进展,体征变化不明显,极易误诊。


2. 慢阻肺患者肺部叩诊呈过清音,听诊双肺呼吸音减弱。发生气胸后,病变部位叩诊变为鼓音的变化不明显,听诊呼吸音减弱的变化不明显,尤其是严重的肺气肿,呼吸音减弱的变化更不明显,且易被痰鸣音、哮鸣音等掩盖,易发生误诊。


3. 若慢阻肺患者的基础病是支气管哮喘或者喘息性慢支,当出现呼吸困难加重、端坐呼吸、大汗淋漓、紫绀、双肺哮鸣音时,很容易考虑为哮喘急性发作,而漏掉气胸的诊断。


4. 当出现端坐呼吸、大汗淋漓、心率加快、血压升高、烦躁不安,两肺布满哮鸣音时,表现与心源性哮喘极其相似,易误诊。


5. 慢性阻塞性肺疾病合并气胸,常出现气促、呼吸困难、心率加快、发绀,易考虑肺心病发作,而忽略了气胸的存在,导致漏诊。


6. 慢阻肺常有肺部感染,对于感染未控制的病例,当合并气胸时,尤其是张力性气胸,纵隔移位,可迅速出现呼吸循环障碍,血压下降,表现为休克的症状,易出现主观判断为感染性休克,而忽略了客观检查,导致误诊。


7. 若为骨折后长期卧床的老年病人并发的气胸为张力性气胸时,且未得到及时处理,则出现胸部明显压榨性疼痛,伴气急、发绀、濒死感及血氧饱和度下降,易误诊为急性肺栓塞。


8. 老年病人常因严重肺气肿而致气胸体征不典型,在无双侧仔细对比时易被忽视,常误认为原来基础疾病的一般体征。


9. 老年慢阻肺病人常合并冠心病、高血压等基础疾病,合并自发性气胸出现胸闷、胸痛进行性加重的时候,易被误诊为急性左心衰竭等。当发生左侧自发性气胸时,若出现胸痛则易误诊为心绞痛,如果有明显的右室肥大,顺钟向转位,心电图可有类似QS波的改变,则易误诊为心肌梗死。


10. 老年病人合并慢阻肺时,因心肺代偿能力下降,当气胸发生时,使通气/血流比例失调而诱发或加重缺O2和CO2潴留,患者出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄、昏迷时,且血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭时,诊断肺性脑病明确后,往往容易忽略气管和胸部体征的检查,导致漏诊。且患者病情危重不宜搬动无法及时行X线或CT检查,故易误诊。


11. 老年患者起病隐匿,对疼痛刺激多不敏感,胸痛症状较轻或无胸痛,尽管肺压缩体积不大,有时仅为10%左右,尤其是双侧气胸,也易诱发呼吸衰竭,掩盖气胸的症状与体征,气胸程度与症状严重程度不成比例,容易误诊。


12. 局限性气胸可与心影、纵隔影重叠,在后前位胸片易遗漏,若仅摄后前位胸片或阅片不仔细,容易漏诊。


慢阻肺合并自发性气胸患者临床表现不典型,误诊漏诊率高,出现下列情况时应高度怀疑气胸可能:

1. 进行性加重的呼吸困难、紫绀,不能用原发疾病解释者;

2. 肺部突发哮鸣音增多,双侧呼吸音减弱不对称者;

3. 患者突发烦躁不安、大汗淋漓、紫绀,有气管偏移、胸廓隆起、呼吸音不对称者;

4. 患者胸痛、气促、心率加快、血压升高,经扩管治疗无效,不能用高血压、冠心病、心衰解释者;

5. 慢阻肺尤其是合并肺大泡患者,突发神志改变、休克、低氧血症加重者;

6. 无典型气胸体征,但症状明显加重,不能用其它疾病解释者

7. 呼吸衰竭,缺氧难以纠正者;

8. 突发胸痛及刺激性咳嗽者。


慢阻肺合并自发性气胸多数病情凶险,误诊漏诊率高,死亡率高,因此,应高度重视,当慢阻肺患者出现病情加重,应考虑气胸可能,认真仔细体格检查气管有无偏移,双侧胸部对比叩诊、听诊,并做常规胸片、心电图检查,对于X线胸片未发现气胸征象而不能用其它疾病解释者可考虑行肺CT检查,紧急情况下时,急行诊断性胸腔穿刺术抽出气体可以确诊,以降低其误诊率及漏诊率,使患者得到及时的救治。


发表于 2017-4-18 09:09 | 显示全部楼层
这是转帖还是原创呢,转帖请标明出处。原创请标注原创
发表于 2017-4-18 17:48 | 显示全部楼层
应该是转载的病例
发表于 2017-5-19 00:35 | 显示全部楼层

谢谢作者的辛勤付出
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