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[临床经验交流] 一文读懂:低血糖还是急性脑血管疾病?

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发表于 2017-4-13 08:11 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 金鑫康复堂 于 2017-4-13 08:14 编辑

       低血糖脑病是由多种原因引起的血中葡萄糖过低(2.8mmol/L),导致的一系列交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱的症候群[1]。大部分患者有饥饿感、心慌、无力、出汗等症状,脑部症状则因发病时间的长短及血糖降低的程度而不同,可表现为意识改变、癫痫、精神症状、甚至偏瘫等,极易于急性脑血管病相混淆,造成误诊误治。


     一、老年人易发生低血糖脑病的原因


    低血糖可发生于任何年龄,但老年人多见,多为糖尿病患者。老年糖尿病患者发生低血糖反应时,往往更易出现急性脑血管病样症状(又被称为“卒中样低血糖反应”),其原因可能有:


1.老年人血糖调节能力减弱,肾小球滤过率降低,合并糖尿病肾病时降糖药清除率进一步降低。


2.大多老年糖尿病患者伴有脑动脉硬化,低血糖时更易发生脑血管痉挛,造成脑动脉供血不足。


3.老年糖尿病患者多有自主神经功能损害,低血糖发生时缺乏交感神经兴奋症状,而以脑功能障碍为主要表现。


4.老年人常伴多种基础病,需多种药物同时服用,如**、水杨酸类制剂等,易诱发药物性低血糖。


5.部分糖尿病患者不合理、不规范使用降糖药和胰岛素,甚至擅自外购不合格的降糖药物。


6.糖尿病患者出现发热、感染、腹泻等疾病时,进食少,热能消耗大,降糖药却未相应减量[2]。


    二、低血糖导致脑功能损害的机理


正常情况下,脑细胞所需能量几乎都来自于血液中的葡萄糖,但脑细胞储存糖量极其有限,当血糖<1.2-1.7mmol/L,并持续1h以上,脑细胞中的葡萄糖几乎全部消耗。中枢神经系统自身不能合成葡萄糖,短暂低血糖即可引起严重脑功能紊乱[3],因此,血糖的稳定对于保证脑细胞供能特别重要,患者一旦发生低血糖而葡萄糖又不能持续得到补充,肝糖原全部耗尽时,便会出现低血糖所致的脑功能障碍症状。


    三、极易导致误诊的原因


1.临床表现不典型[4]:老年患者,胰高血糖素、生长激素和肾上腺素分泌减少,肝肾功能减退,糖尿病病程长,自主神经功能损害,对低血糖反应不敏感,缺乏面色苍白、皮肤大汗、湿冷及心律增快等低血糖交感神经兴奋表现。且低血糖好发于夜间或凌晨,早期不易被发现,待家属发现异常时,患者已经出现较长时间的低血糖。老年人脑组织对缺糖、缺氧敏感性增加,反射{BANNED}感神经兴奋致脑血管痉挛,使大脑皮层广泛缺血,出现酷似脑梗死的症状体征,可突发意识障碍、肢体瘫痪等,临床医师常常首先考虑到急性脑血管疾病,造成误诊误治、从而导致病情加重。


2.有高血压病、冠心病、高脂血症病史的中老年患者,尤其是既往有脑梗死病史者,若患者就诊时已出现意识障碍,本次急性发病,伴有偏瘫、锥体束征阳性等神经系统体征,而偏瘫、锥体束征阳性的患者未必是脑梗死,因为低血糖多首先表现为精神症状和行为改变,血糖进一步降低可出现抽搐、意识障碍,一旦进入昏迷,脑功能进行性恶化,可出现瞳孔改变、偏瘫、强直性痉挛、巴彬斯基征阳性等,更易误诊为急性脑血管疾病。


3.病史搜集不全面:详尽的病史,特别是患者发病前、发病时、发病后的细节性症状对患者的鉴别诊断很有价值。尤其对糖尿病患者,不仅要了解其前期症状、既往有无类似发作,还要了解应用药物情况、进食情况、血糖控制情况等。家属进行病情描述时往往忽视这些,加之部分首诊医师病史询问不仔细,导致与疾病相关的病史被忽略。


4.对低血糖脑病认识不足,警惕性不高:部分临床医师尤其是低年资医师仅知晓低血糖引起的交感神经兴奋症状,而对低血糖引起的脑功能障碍不太了解。接诊时有意识障碍、偏瘫、抽搐等症状的老年患者,尤其是老年糖尿病患者,应警惕低血糖性脑病的可能,要首先进行随机血糖的测定,防止误诊为脑血管疾病,部分老年患者CT检查提示有低密度影,可能是陈旧性脑梗死。并且发病24h内脑梗死头颅CT往往不能显示梗死灶,医生对昏迷且年龄较大者,特别是有中枢神经定位体征者,往往首先想到脑梗死的诊断。


5.未进行快速血糖监测:未及时检测血糖而先行头颅CT等影像学检查以致延误诊治。临床医生应把随机血糖检测列为入院时的常规检查项目,糖尿病是脑血管病的***危险因素,对如此庞大的发病群体,应警惕疑似神经系统疾病的低血糖症。


6.一味强调血糖达标。随着对糖尿病血糖控制达标的重视,低血糖在老年糖尿病的发生率呈现上升趋势。对非糖尿病患者来说,低血糖症的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L,而接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L,便属于低血糖范畴[5],此诊断标准已达成共识[6]。一次严重的低血糖可能抵消数年血糖达标带来的益处,在糖尿病血糖达标治疗中,要适度达标,降糖治疗应个体化,老年糖尿病的治疗目标是避免低血糖的发生、减轻高血糖症状并尽量减少高血糖的各种损害,因此对老年人血糖控制标准应相对宽松。对于老年糖尿病患者,建议空腹血糖在8.1mmol/L、餐后血糖在11.1mmol/L 以下[7],由于老年患者易在夜间发生低血糖,对晚餐后的血糖尤其不宜控制得过低。


7.还有部分患者因血糖长期处于较高水平,调整治疗后当血糖降至正常范围也会出现低血糖症状。该类老年患者临床上极易造成误诊,务必引起临床医生的重视。


参考文献:略

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