【全科医生课堂】第110节 脊柱源性腹痛知多少

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【前言】腹痛是临床最常见的症状之一,多数由腹部脏器疾病所引起,也是诊断过程中首先考虑的病因。许多腹痛在临床上往往无明显腹部脏器病变表现,在诊治过程中常常反复求治,疗效不佳,病人十分痛苦。当病人有无法用腹腔脏器病变解释的腹痛时,应该考虑到脊柱源性腹痛的可能。这一部分腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖结构异常引起,由此引起的腹痛称为脊柱源性腹痛,也有人称作脊性腹痛或腰源性腹痛。

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脊柱源性腹痛

中华医学会疼痛学分会


腹痛是临床最常见的症状之一，多数由腹部脏器疾病所引起，也是诊断过程中首先考虑的病因。许多腹痛在临床上往往无明显腹部脏器病变表现，在诊治过程中常常反复求治，疗效不佳，病人十分痛苦。当病人有无法用腹腔脏器病变解释的腹痛时，应该考虑到脊柱源性腹痛的可能。这一部分腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖结构异常引起，由此引起的腹痛称为脊柱源性腹痛，也有人称作脊性腹痛或腰源性腹痛。
一、发病机制
1.内脏感觉神经解剖　腹部神经分布有脊神经和内脏感觉神经,脊神经分布于腹壁及腹膜的壁层来自T6-L1脊髓阶段，内脏感觉神经分布于腹腔内器官及脏层腹膜，内脏神经与脊神经之间有感应性联系。任何能够**或者压迫腹腔内脏感觉神经的病变，均可产生不同程度的腹痛。
2.腹壁及腰部软组织解剖　腹壁组织（腹内外斜肌、腹横肌起自腰背筋膜及其起点L1横突）多起源于腰部软组织，所以腰部软组织病变常可牵及腹壁组织引起腹痛。另外腹痛的产生有时与腰部软组织劳损性病变相伴的植物神经紊乱有关。
二、临床表现
1.腹痛：首发且必然出现的症状。起病可为急性（约点病例数70%）或慢性（30%）；疼痛性质和部位及发作规律不一。
2.腰背痛：大约22%出现腰背痛症状，大部分病例无腰背痛。
3.伴随症状：大约11%的病有如恶心、呕吐、腹泻、便秘表现等。
4.查体：少部分病例（约为7%）出现腹部体征，如压痛、反跳痛，绝大部分病例无腹部体征。约50%病例出现腰背部体征。
三、诊断与鉴别诊断
脊柱源性腹痛腹痛的临床表现各异，误诊率高为67.6%（75/111）。因为除了腹痛这一症状，腰背痛出现的机率低。仔细询问病史，详细查体可腹部辅助检查可以排外腹部疾病，如腹部B超、X线、CT及内窥镜检查。所有行腹部检查者，无一例有阳性发现。胸腰部X线、CT、MRI检查有确诊价值，有近35%病例有阳性表现，而大部分病例脊柱无阳性发现（65%），但近2/3病例有腰背部体征。
必须首先进行腹部脏器疾病的系统诊断过程，在排除腹部疾病的情况下，方可考虑脊柱源性腹痛。有时行诊断性阻滞治疗可即时获得稳定缓解，这对进一步确诊有帮助。
四、脊柱源性腹痛的治疗
对于脊柱前方、脊柱及脊柱后方结构因感染、肿瘤、损伤引起的脊柱源性腹痛，主要是病因治疗。
对于非特异性脊柱源性腹痛，首选神经阻滞治疗。
1.阻滞治疗：连续硬膜外阻滞、脊神经后支阻滞、肋间神经阻滞、椎间孔阻滞、腰3横突阻滞。
2.药物治疗
3.小针刀治疗
4.韩氏治疗
5.腰背肌缎炼
总之，脊柱源性腹痛的临床表现为腹痛，大部分无消化道其他症状，一些病例可有腰背痛。无腹部体征，但有腰背部压痛表现。腹部辅助检查无阳性发现，胸腰部辅助检查阳性结果有助诊断。治疗以神经阻滞为主，可同时行适度腰背肌锻炼。

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脊柱相关性疼痛诊断与鉴别诊断【张达颖教授】https://bbs.iiyi.com/thread-2021577-1.html
(出处: 爱爱医-麻醉与疼痛专业讨论版)



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案例探讨：脊源性腹痛疑难病例分析

来源：三亿文库 作者：刘延青

有些腹痛在临床上往往无明显腹部内脏病变的表现，在诊治过程中常常反复求治，疗效不佳，病人十分痛苦。当病人有无法用腹腔脏器病变解释的腹痛时,应该考虑到脊源性腹痛的可能。腹痛是由于脊柱软组织或者脊髓、脊椎和脊神经病变引起，即被称为脊源性腹痛或腰源性腹痛。是临床上很容易误诊的急慢性腹痛症。我院于2009年8月到10月确诊疑难脊源性腹痛 5例，病例分析如下：
（一）病例分析
1. 一般资料: 5例患者，男，1例，女，4例。年龄在35岁-64岁之间。病程1例为5年，4例为10年。
2. 现病史：发病均无明显诱因，以腹痛为主要症状，其中1例合并有胸背痛，1例合并有腰痛，余3例单纯腹痛；发作性或持续性胀痛，腹部不适多表现在右肋缘下，脐周，或右上腹部等区域。
3. 既往史：1例糖尿病史，1例脑梗塞病史，余无其他慢性病史；1例曾因腹痛误诊为胆囊和输尿管病变行胆囊切除术，输尿管扩张术，肝肾穿刺检查术。
4. 体格检查： 5例患者均有病变侧椎旁压痛的表现，其中3例患侧臀上皮神经投影点压痛均为阳性。
5. 辅助检查：2例行腰椎MRI扫描，提示为腰椎盘突出，3例行肌电图检查，均提示相关神经的根性损害。
6. 诊断:结合临床和辅助检查5例患者都明确诊断为脊源性腹痛。
7. 鉴别诊断要点：
本组病例均不典型，**变化并不影响腹痛的发作、疼痛程度；都无下肢放射痛及背肌紧张和不适的表现。故本组患者经多家医院诊疗都出现误诊或漏诊。
（1） 排除腹腔内脏疾病后，注意考虑脊源性腹痛的可能性。
（2） 怀疑脊源性腹痛就要按脊柱病变详细检查。包括体检、影像
学及肌电图的筛查。
（3） 本组病例主诉都是以腹痛为主就诊的，但没有脊源性腹痛的
临床特点，经体格检查、辅助检查和诊断性治疗均证实为脊柱
病变,支持脊源性腹痛的诊断。
8. 治疗：2例保守治疗效果不佳，改用椎间盘溶核治疗治愈出院。另3例行患侧腰3脊神经后支阻滞，复诊时诉腹痛缓解明显，疗程为2到3次，随访半年腹痛未再发作。

（二）病例讨论


1. 一般来说，腹痛多由内脏病变引起，也是诊断过程中首先考虑的病因。慢性腹腔脏器病变引起的腹痛发作常有相关的伴随症状，如消化系统病变常伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，妇科疾病常伴有月经周期紊乱、**不规则出血等症状。经超声、X线造影、内镜等辅助检查结合临床多可确诊。本组病例腹痛发作无明显伴随症状，且均在外院行辅助检查或者诊断性治疗排除了腹腔脏器病变。
2. 脊源性腹痛的特点是:①腹痛部位不确切,夜间疼痛尤甚,与**改变有关。②常有神经根体征。③腰背肌紧张比腹肌紧张明显。④伴有其它神经症状和体征。
3. 发病机制: 脊源性腹痛的发病可能与以下因素有关：
（1）腹部神经分布有脊神经和内脏感觉神经。脊神经分布于腹壁及腹膜的壁层，来自T6到L1脊髓阶段；内脏感觉神经分布于腹腔内器官及脏层腹膜。腰椎管内病变可能通过神经反射引起脊源性腹痛。
（2）腹壁组织多起源于腰部软组织, 腰部软组织的病变常可牵涉腹壁组织引起腹痛。
椎间盘源性腰痛可由于腰交感神经紊乱引起腹痛。
（3）小结:分析和讨论5例脊源性腹痛疑难病例，有助于临床疼痛医师今后对脊源性腹痛引起足够的重视，避免类似病变误诊或漏诊。

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【新闻播报】腹痛四年病因不在腹部 “奇怪”的疼痛竟是脊柱源性腹痛
时间: 2015-07-19 10:17:22     来源: 长春晚报

　　胃疼、肚子疼……很多人都遇到过这样的麻烦，为了减轻疼痛，吃药、**各种理疗全都经历后，疼痛仍旧没有减轻。束手无策后，被病痛折磨的患者只能走进疼痛科诊室寻求最后的帮助，幸运的是，多年查不出病因、找不出病灶的根源竟在这里得到了医治。18日，记者在多家医院了解到，脊柱源性腹痛这个“隐藏”的罪魁祸首却鲜少被大家认识。
　　6年疼痛让老人差点做支架
　　“心脏造影做了好几次，CT片子也拍了不少，罪没少遭，可老人却怎么也没想到，他胸腔疼痛的毛病竟是它在搞鬼。”18日，东北三省第二届慢性疼痛及脊柱源性疾病微创诊断***上，吉林大学中日联谊医院疼痛科主任罗民说。半个月前，长春市民65岁的王大爷在儿女的陪伴下来到医院，看着老人带来的造影、CT片子足有20多张，可就是这样近乎全方位的检查下，还是没有找到胸腔疼痛的真正原因。“如果找不到病因，再加上血管狭窄的影响，患者就将面临心脏下支架的选择。”罗民说。
　　罗民意识到老人疼痛的根源不在胸腔而是来自脊柱源性腹痛,最终，老人在接受微创手术后，疼痛的症状得到缓解。
　　腹痛4年多却不是肚子的事儿
　　无独有偶，在吉林省人民医院就诊过的双阳区居民王大娘也有着疼痛的经历。
　　记者了解到，王大娘的腹部疼痛在2011年开始，那时她总感觉腹部不舒适，以为是消化不好就吃药，却迟迟不见效。后来，胃也偶尔跟着疼，她在当地医院按照胃痉挛开药打吊瓶治疗了一段时间，但疼痛依旧没有缓解。
　　2015年4月末，王大娘又一次发病了，这次疼痛加重了，每天晚上疼痛难忍，不仅老人自己被折磨得无法入睡、日渐消瘦，家人更是看在眼里急在心理。
　　带着最后的希望，王大娘来到吉林省人民医院疼痛科，经过消化科、疼痛科和神经内科会诊后，发现王大娘的腹腔脏器没有病变，腹痛的原因是由于脊柱及周围肌肉软组织，对穿行神经或交感神经进行**诱发的疼痛。经过一系列治疗后，王大娘的腹痛症状已经得到缓解。
　　脊柱源性腹痛误诊率高达67.6%
　　“很多患者都是看了一大圈后，最后实在不知道该到哪个科继续治疗时才想到疼痛科。”罗[根据相关法规进行屏蔽]任说。
　　他告诉记者，脊柱源性腹痛发生时引起的疼痛表现各不相同，有的人会腹部疼，有的人会胸部不适，也有的人会腰疼，有的人会肩膀疼，归其原因都是因为脊柱周围的神经被压迫造成。日常接诊时，脊柱源性腹痛的误诊率高达67.6%。其中，腹痛是临床最常见的症状之一,病人通常都以急性腹痛为主，还可能伴有恶心、呕吐、腹胀、大便异常，再加上腹部脏器较多，很容易误诊为胃肠道痉挛、胃溃疡、急性胃炎、胃肠功能紊乱、妇科等疾病。
　　当遇到无法用腹腔脏器病变解释的腹痛时，就应该考虑是否存在脊柱源性腹痛的可能。
　　感觉肚子像针在刺到疼痛科看
　　“疼痛大部分是一种症状，当神经系统受到异常**时就会出现，反射出潜在的疾病。当病情发展到一定程度时，疼痛就可能成为疾病本身。”罗民说，疼痛一般包括脊柱源性疼痛、肌肉筋膜性疼痛和癌症性疼痛。脊柱源性疼痛又分为颈源性疾病、腰源性疾病和胸椎源性疾病引起的疼痛，肢体会有酸、麻、胀、痛、电击般的感觉。其中，颈源性疾病引起的疼痛门诊量最大，25岁以上患者很常见。有的人无缘无故脖子疼，甚至衣领会让脖子不舒服。他的疼痛中枢往往就出现在颈椎上。胸疼或胸闷气短，外科、神经科、呼吸科都查不出问题，指不出具体疼痛的位置，就是胸源性疾病引起的疼痛范畴。如果经常肚子疼，腹胀、便秘，消化科、泌尿科、妇产科、神经科都查不出原因，一般就是腰源性疾病导致的，并且多发45岁以上患者。
　　“长时间久坐不动或长期卧床的病人注意。”罗民说。记者了解到，脊柱源性腹痛多见于久坐不动或长期卧床者，由于久坐会导致腰部背部腹部肌肉痉挛，卡压相应的神经并产生疼痛。为此，罗主任提醒，长期伏案工作者如果久坐后出现腹部、腹股沟等部位隐痛，或者感觉肚子像针在刺一样痛，内科反复检查查不出其他病因的，就建议到疼痛科看一看。（记者 于慧）

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