《喜迎双节临床病例讨论》4：厌食、乏力的背后是深深的陷阱（已总结）

a****生

1.临床资料
一般资料：患者，女，28岁，农民。
主诉：厌食、乏力2天，恶心1天。
现病史：2天前无明显诱因地出现厌食、周身无劲，无法热，无呕吐、腹痛、腹泻，无咳嗽流涕症状，也无尿急尿频尿痛等表现。病后，未用药，自今日症状加重，感乏力明显，头晕、气促，伴恶心，无呕吐。无胸闷、胸痛、心悸，无嗳气、上腹饱胀、反酸，口服胃复安恶心有所缓解，但自觉头晕、乏力，遂***就诊。发病以来，食欲差，大便一次，为成形便，不干燥，小便少而黄，无泡沫。夜间睡眠尚可。
既往史：平素体健，否认糖尿病、高血压史，无慢性胃炎、胰腺炎、肾炎史，无肝炎、结核等传染病及其接触史，无外伤手术、输血史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地长期居住或旅游。自幼务农。25岁结婚，配偶健康，夫妻感情好，婚后育1子，健康。月经史：初潮16岁，4-6/28-30天，末次月经：2017,01,18.
家族史：父母健康，家族成员中无传染病及家族性遗传病病史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压150/90mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，呼吸稍促，自动**，对答切题，检查合作。皮肤、粘膜干燥，无黄染及出血点，无皮疹、皮肤蜘蛛痣及肝脏。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口唇无紫绀，咽无充血，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。无颈静脉充盈。双侧胸廓对称，双侧呼吸运动均等，叩呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不显著，心界不大，心音有力，心律110次/分，心律齐，心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部稍膨隆，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋不大，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常。双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常。生理反射存，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞7.68X10^9/L，中性粒细胞比率72%，淋巴细胞比率23.9%，血红蛋白165g/L；大便常规正常；尿常规：未收集到标本，暂缺；血钾4.4mmol/L，血钠148mmol/L,血氯106mmol/L，葡萄糖22.0mmol/L，血酮（-），肌酐447umol/L，尿素氮29.5mmol/L，谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶64U/L，甲功五项：TSH、T3、T4、FT3、FT4无异常；肝炎标志物阴性；结核抗体（-）；胸片：心影正常，两肺纹理粗强。诊断意见：符合支气管炎症表现，建议抗炎治疗后复查。心脏彩超：心脏各房室内径无异常，CDFI提示：二尖瓣轻度返流信号。腹部B超：肝胆胰脾肾声像图无异常。心电图：窦性心窦过速。
2.根据上述提供的信息，请讨论以下问题：
（1）本例可能的诊断是什么？
（2）急诊处理时应该注意哪些问题？

a****生

厌食乏力寻常见，青年病情不一般；对症处理不对因，且莫跑偏落陷阱。
期待各位医友参与讨论！

a****生

3.临床分析与处理
1.病例特点：①青年女性，急性起病；②既往体健，否认糖尿病及其他病史；③查体可见脱水征，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。心界不大，心音有力，心律110次/分，心律齐，心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部检查无异常，神经系统查体（-）；④辅助检查：血常规：白细胞7.68X10^9/L，中性粒细胞比率72%，淋巴细胞比率23.9%，血红蛋白165g/L；血钠、血糖、肌酐、尿素氮均升高，肝功轻度损害、血酮体（-）；胸片：心影正常，两肺纹理粗强。心脏彩超：心脏各房室内径无异常，CDFI提示：二尖瓣轻度返流信号。腹部B超：肝胆胰脾肾声像图无异常。心电图：窦性心窦过速。
根据上述特点，本例符合糖尿病高渗状态的特点。初步诊断：1.糖尿病高渗状态。2.肺内感染；3.继发肝功、肾功损害。
鉴于本例目前存在糖尿病高渗状态，而该病多见于50～70岁的中、老年人，多数患者无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。因临床表现不典型，易于误诊。本症病情危重，并发症多，死亡率可高达40%以上，因此，应强调早期诊断和治疗。本例发生于青年女性患者，既往否认糖尿病史，究竟是应激性高血糖症还是2型糖尿病或者成人LADA，应进一步追查。目前采取以下综合措施：嘱患者饮水或胃管给水。生理盐水补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注按 0.1~0.15U/kg/h，血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水。同时给予抗感染、抗凝及对症支持等治疗。

a****生

4.病例总结
高血糖高渗状态是一种后果危重的糖尿病急性并发症。虽常见于老年人群，近年来青年人群中也时有报道。一旦发病，死亡率也远比糖尿病酮症酸中毒为高，特别值得警惕。
引起高血糖高渗状态的诱因包括:①原有糖尿病而毫无察觉:没有采取正规的治疗，甚至因误诊为脑血管意外而误用高浓度的糖输液，使血糖显著升高。②应激:有感染、心、脑血管疾病、重症或外科手术等急性情况。③渴感减退:患者因饮水中枢不敏感，而造成进水太少血液浓缩等。
目前对此症群的发病机理何以不同于酮症者尚未完全阐明，二者均有高血糖、失水、酸中毒，缺氧及糖利用减少等异常，但有程度上的不同，且高渗透压在本症中较重，前者可抑制脂肪分解，而胰岛素拮抗激素的增高却不如酮症酸中毒突出，加以本症患者当有一定量的内源性胰岛素，故在血糖极高的情况下，一般不发生酮症酸中毒。
治疗原则上以对因治疗与对症治疗相结合。积极查询病因是治疗该病的根本。对症治疗与糖尿病酮症酸中毒治疗原则基本相同。嘱患者饮水或胃管给水。大量输液，注意监测心功能，小剂量胰岛素持续静脉点滴，按 0.1~0.15U/kg/h，血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水。应积极治疗诱发病和各种并发症，如感染，心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿等。加强护理，保持呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染等。

a****生

【附】高血糖高渗状态的治疗（转帖）
    高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolarstatus，HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，而无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。以往称为高渗性非酮症高血糖昏迷，但由于20%HHS的患者并无昏迷，故改称高血糖高渗状态。

高血糖高渗状态的治疗：

    一旦确诊，应立即积极抢救。治疗上大致与糖尿病酮症酸中毒相近，但因患者严重失水，更强调积极补液。诊断和治疗可参考2004年美国糖尿病学会高血糖危象指南。
　　(1)大量补液
　　本综合征威胁生命的病理生理改变为高渗状态，补液比胰岛素使用显得更为重要。根据患者的失水程度决定补液总量，首选生理盐水。如血钠>150mmol/L、血压正常者可输0.45%氯化钠溶液，待血渗透压下降至330mOsm/(kg·H2O)时改为生理盐水。补液速度应先快后慢，在2 h内输入生理盐水1000~2000ml，以后根据血压、心律、尿量、心功能情况调节输液速度和量，每4～6h输入。l000ml，失水应在24～48h内纠正。当血糖下降到13.9mmol/L左右，应改输5%葡萄糖加胰岛素。在输液过程中，应监测血浆渗透压。如血浆渗透压下降过快，易并发脑水肿。
　　高血糖高渗状态的处方
　　0.9%氯化钠注射液2000ml iv d** st
　　5%葡萄糖注射液l000mI iv d** st
　　常规胰岛素16U iv d** st
　　(2)小剂量胰岛素静脉持续滴注
　　小剂量胰岛素静脉持续滴注[0·1U/(kg·h)]，使血糖稳步下降，以每小时下降不超过6.1mmol/L为宜。
　　高血糖高渗状态的处方
　　①测血糖 qh
　　②
　　0.9%氯化钠注射液50mI泵入(每小时6ml)
　　普通胰岛素50U泵入(每小时6ml)
　　用药说明
　　治疗高血糖高渗状态期间应每小时测血糖一次。当治疗后2h血糖下降小于2mmol/L，胰岛素滴入速度应加倍。血糖下降也不宜过快，以血糖每小时下降3.9～6.lmmol/L为宜。治疗最初2h每小时血糖下降大于6.lmmol/L，胰岛素剂量应减半。高渗状态解除后，停止从静脉滴注胰岛素。高血糖高渗状态也可采用胰岛素泵治疗。
　　(3)补钾
　　由于高血糖高渗状态所引起的渗透性利尿使肾脏排钾增多，故机体缺钾。患者有尿(尿量>30ml/h)、肾功能正常，在治疗开始即可补钾;如治疗前有高血钾或尿量<30ml/h，则暂缓补钾，待尿量增加、血钾正常时再补钾治疗。可通过静脉输液或口服补钾，监测血钾或心电图。如果患者可口服，则可经口补钾，在停止静脉补钾后连服1周。
　　处方
　　①0.9%氯化钠注射液1000ml iv d** st
　　10%氯化钾30ml iv d** st
　　②l0%氯化钾20ml po tid
　　(4)纠正酸中毒
　　部分高血糖高渗状态患者可合并DKA，可按DKA治疗原则进行补碱治疗。
　　(5)消除诱因，早期应用抗生素，保持呼吸道通畅，对症治疗，支持治疗，防止并发症。



作者：中国120医疗人才网 时间：2016/1/20

s****u

与楼主及广大医友探讨：该患者原发病是高血糖还是肾功不全？
高血糖高渗状态的血糖多为33.3～66.6mmol/L，常有反应迟钝，表情淡漠，以至不同程度的意识障碍，常有血压下降，而无明显呼吸困难。
相比之下，该患者血糖升高的程度与典型的高血糖高渗状态不符。其血压升高，心律、呼吸频率加快，两肺散在哮鸣音，倒是更符合心力衰竭的特征。心力衰竭和消化道症状均可因肾功能不全所致，至于肾功能不全是急性还是慢性，或是慢性基础上急性加重，还需进一步分析。
心律加快可见于容量不足及容量过多，这需要鉴别；尿量减少可见于容量不足及肾功能不全，这也需要鉴别。该患者依据目前资料就诊断高血糖高渗状态继发肝、肾功能不全，个人觉得为时过早。
通常，正确的诊断是成功治疗的前提，但对危重症患者而言，治疗的时机可能稍纵即逝，这时就要把握治疗的大方向，在处理主要矛盾的同时逐步明确诊断。
该患者首要的问题是评估容量状态，从而确定治疗的基本原则（是大量、快速补液，还是限制入液量，甚至透析），可留置颈内静脉导管测定中心静脉压。如果中心静脉压低，则需补液扩容，补液过程中也要不断监测中心静脉压以便随时调整补液速度；如果中心静脉压高，则要“量出为入”开补液，必要时透析治疗。
此外，该患者还要查一查动脉血气、糖化血红蛋白、糖化白蛋白、血钙、血磷、PTH，对鉴别诊断也有一定的作用。待心律、呼吸频率、尿量、肺部体征趋于平稳后复查相关指标，从而明确诊断。

a****生

爱友shfr_ssmu提出的问题：“该患者原发病是高血糖还是肾功不全？”欢迎大家踊跃参与讨论!

a****生

shfr_ssmu 发表于 2017-2-18 11:34
与楼主及广大医友探讨：该患者原发病是高血糖还是肾功不全？
高血糖高渗状态的血糖多为33.3～66.6mmol/L， ...

再讨论——兼与爱友shfr_ssmu商榷
首先多谢爱友关注与支持，提出的问题值得深思。下面再梳理一下临床资料，试着做一分析，不对的地方，欢迎拍砖！
在临床病史不明朗的情况下，假设法诊断是临床医生常用的一种方法。本例符合这一种情况。
一、假设患者有心脏疾患。当出现心功能不全时，可有心律快、肝肾继发性损害等表现。这种情况多见于充血性心衰。本例病史较短暂。没有颈静脉怒张、肝大、水肿，入院后心脏及腹部彩超所见也不支持。血糖增高在心衰时罕见。除非存在应激状态或其它基础疾病。
二、假设患者存在肾脏疾病。常见者有急慢性肾炎。急性肾炎常有血尿、浮肿、高血压等表现，累及肾小管时，可有糖尿，一般血糖不高。慢性肾炎，特别是隐匿性肾炎，一旦进展到尿毒症时可有本例心肝肾等一系列损害表现。但本例无肾萎缩和贫血，不好诊断。除非患者有累及肾脏的其它疾病存在。
三、假设患者为代谢性疾病。这里想重点谈谈糖尿病问题。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织或器官损害、功能障碍。与本例相符。尽管目前由于医院条件所限未能完善其它检查，不能判断出那一类型糖尿病。但综合临床资料分析，不能排除这种可能。
四、其它。本例发病时的表现是非特异性的，临床查体所见也非典型。在目前辅查不完全的条件之下，确定诊断并不容易。只能是一种合乎临床的推测。在诊疗过程中，不管是什么情况，我们都应该客观且全面地去考虑诊断，而不是只需要考虑一个最佳诊断，对于需要排除的也应当有理有据的去论证。
本例由于某种病理状态而导致了厌食、乏力、恶心等不典型临床表现，入院后体检发现脱水、血压高、肺部啰音等非特异性线索。虽有脱水、血容量不足表现，但与血压高构成矛盾。合理的解释可能系早期身体自身调节所致。现有的辅助检查提示这样一个事实：患者存在高渗血症、肝肾功损害，而且以肾损害为著。通过计算渗透压，符合高血糖高渗状态的特点。如果诊断成立，也可解释肺部啰音可能为高渗状态下继发性损害，而非肺部感染或心功能不全所致。
至于肝肾损害都可用高渗血症解释。另外，爱友提到高血糖高渗状态多为33.3～66.6mmol/L，确实如此。如果血糖这样高得话，患者已经昏迷了。正是由于本血糖、渗透压不十分高，患者才表现为虽有高渗状态而无昏迷却神志清楚的看似不合理的特殊状态。
个人浅见，如有不对之处，尚望广大爱友斧正。

s****u

诚然，就高血糖高渗状态而言，患者可能处于病程早期，临床症状还不典型。不过还是有矛盾：早期的高血糖高渗状态似乎不至于引起肝肾损害，而该患者肾损害已临近终末期肾病的水平，这是高渗状态所致吗？
总之，要明确诊断还需完善相关检查并追踪后续治疗情况。