咯血呕血的，最后被另一个网友鄙视了！

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咯血呕血的，最后被另一个网友鄙视了！

案例

记得几个月前，我护理过一个大咯血的病人。现在回想起来还惊魂未定。没想到今天又遇到同样的一个病人，甚至比上次的那个更重。

     这位病人诊断为感染性休克，从急诊科送上来的。是一个47岁的中年妇女。送来我们科的时候，她的血压只有88\43mmHg,意识已模糊，不能对答，但仍睁着眼睛，对疼痛**有反应。立刻展开抢救，迅速开通两路静脉通道，加上之前在急诊开的一个通道，一共有三个通道。盐水、706**、多巴胺一一接上。患者Spo2达96%、心律110次/分、呼吸40次/分、休克血压、体温39.5°C。

   留置尿管引出不到20ml的黄色浑浊尿液，胃管未见胃内容物引出，血压慢慢回升至110/80mmHg后，血压忽然又降下来了。再次来到抢救室，病人全身循环都已经很差了。呼吸囊辅助呼吸，准备气管插管，就在此时，患者忽然呕血，大口大口的血连同胃内容物从鼻腔和嘴巴涌出，暗红色，量约1000ml以上！迅速吸痰，但呕血量实在太大，吸痰器根本不能吸赶紧。又为她上了止血药，推了奥美拉唑等。病人呕出的血液中有好几块暗红色的块状物，疑似血块，但又不大像，有人怀疑是肺内组织，不过大家都不肯定。后来家属又同意气管插管，不过此时因为病人咯血难度比较大，好不容易才插上，又上了呼吸机，可是病人已经进入昏迷状态了。

网友神评论：整个叙述过程中一会儿是“咯血”，一会儿是“呕血”，看不明白？！！！
护理教育的问题显现得到很清楚，病史都不能叙述清楚，谈不上分析病情，护理界的悲哀！   点评

从案例中，我们可以看到，因为护士倒班的缘故，护士对患者的病历资料、病情变化的掌握、提供都不是很全面，描述也不准确，咯血呕血不分，这种情况下，令外人很难判断和做出抉择，这一点，比之医生们发出的病例讨论，是一个很大的差距，这是护理专业的短板，是护理人员在以后的工作和学习中，需要克服的地方。

     楼主后来又补充了一些病历资料：

1、中年女性，47岁，急性起病；呕吐、腹泻一周，神智不清一天入院。

2、生化结果：肌酐：355.9υmol\L,尿酸：590υmol\L，胱抑素：4.12υmol\L，肌酸激酶：1918υmol\L，CK-MB：190u\L，α-羟丁酸脱氢酶：1020u\L。
     总蛋白：55.7 白蛋白：26.9 总胆红素：15.1 天冬氨酸氨基转移酶：240u\L，血小板：10×10^9/L.
     还做了心脏彩超和B超，但报告暂时没看到。

分析

    1.病史及查体不够详细，有没有可疑的感染灶说明是感染性休克，比如尿液是否培养，肺部是否有罗音，是否有腹胀，有无脑膜**征和瞳孔变化？
     2.既往病史不详，入院时容量评估不足，是否有脱水表现，皮肤是否干燥，双侧球结膜是否苍白；病人血小板极低，是否全身瘀斑，既往是否有瘀斑史。
     3.呕血后白蛋白可能降低；既往肌酐值不清，肌酐升高考虑肾衰，但是不能说明是否急性还是慢性（没有B超，如果是慢性肾衰肾脏缩小），但是倾向于急性肾衰，可能跟休克打击有关。
     4.呼吸40多次，SP02 96，氧分压有可能达到60mmhg，呼吸急促是否有三凹征？之前是否在其他医院救治，补液情况不清，所以不知是否补液过多导致肺水肿而表现为呼吸急促或困难。但也有可能是全身炎症反应导致的呼吸急促。
    5.考虑为呕血而不是咯血，因为1000ml的出血量很容易导致气道堵塞。但是大量呕血可能导致误吸，插管后应吸净气道及做好相应护理。因呕吐腹泻的原因不清，如果是胃肠问题本身可能导致呕血，若考虑感染，呕血可能与感染性休克引起的应激性溃疡有关。
    6.必须先弄清以上原因，才好明确回答你的问题。不过下次在遇到类似病人时，可以从以上几点去观察病人，才有可能跟上医生的思路，迅速反应做好下一步护理工作。

     

判断：该患者的大出血应该是呕血，不是咯血。

    咯血与呕血的鉴别

“呕血”与“咯血”可以从病因、出血方式、先兆、出血性状、出血后情况等几方面列表对比，具体从以下几点鉴别：
     （1）病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬化等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。
      （2）出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。
       （3）血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。
     （4）内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。
     （5）出血前症状：呕血前常先发生上腹痛痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。
     （6）血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。
      （7）大便检查：呕血患者常拉柏油（黑色）样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血。

附表：

咯血 　　　　　　　　　呕血
病史	肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等	消化性溃疡、肝硬化等
出血前症状	喉部痒感、胸闷、咳嗽等	上腹不适、恶习、呕吐等
出血方式	咯出	呕出，可为喷射状
出血颜色	鲜红	棕黑色或暗红色，有时鲜红色
血内混有物	泡沫和（或）痰	食物残渣、胃液
黑便	无（如咽下血液时可有）	有，可在呕血停止后仍持续数日
酸碱反应	碱性	酸性

大家讨论下为什么感染性休克的病人会突然大量呕血，而医护人员又应该怎样抢救这类病人？！

A、患者发生消化道大出血的原因？

• 是否病人就是一个消化道大出血引起的失血性休克？
• 或是感染性休克发生应激性溃疡出血，合并了失血性休克？
       3、严重的休克引发DIC，也会引起消化道大出血。
       B、 医护人员应该怎样配合抢救这类病人？
      患者的血小板：10×10^9/L。
      当血小板低于80×10^9/L、凝血因子I少于1.5g/l，凝血酶原时间较正常延长3秒以上时，应考虑DIC的发生。
  护理配合要点
  休克病人的抢救，对于护理人员来说，是掌握重点，也是难点。教科书上都有长篇累牍的描述和指导，这里，针对该患者的情况，简而化之。
  1、该出手时就出手！
  深静脉置管或中心静脉穿刺插管，该出手时就出手。案例中，护理人员已经为患者建立了三条静脉通路，及时准确用药。但是，像这种休克的急危重患者，很快就会出现循环衰竭，再建立静脉通道，就会很难。所以，应及早果断行深静脉置管，或中心静脉穿刺插管，同时监测CVP。合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压及CVP调整输液量和速度。
  
  

• 严防误吸、窒息
       患者已经出现了上消化道大出血，护理上要严防误吸、窒息，可将患者头偏向一侧，，以防舌后坠或呕吐物等误吸引起窒息，有气道分泌物或呕吐物时，应予以及时清除。案例中，患者的出血何其凶猛，以常规的吸痰方式应对凶猛的大出血，显然是被动和应付！
  此时，患者大出血时，可立即去掉细细的吸痰管，直接用吸引管快速清除患者口鼻涌现的血液，力图保持患者呼吸道的通畅，危急解除后，再用吸痰管善后，不迟。
• 尿量观察是休克护理的金标准
      准确观察并记录病人的尿量是金指标。尿量是反应循环储备的一个重要指标，不应少于0.5ml/kg/h。无中心静脉监测的情况下，尿量是恒定补液量足不足的标准。意识不清的患者立即留置尿管，应用计量准确的集尿器，以为患者临床用药提供重要的参考依据。
  4、严防护理并发症
    由于休克病人抢救使用血管活性药物，要做到一控速度和浓度，二做好监测，三严防药物外渗。药物外渗属于护理不良事件，不能因此让患者雪上加霜。
        患者病情发展迅猛，病势凶险，极不乐观，是发生医患**的高危人群。因此，护理上要加强基础护理，严防护理并发症，如误吸、压疮、药物外渗等，把工作做细，不让患方抓住护理上的“小辫子”，确保患者护理安全。（源自护理时间）
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