院外静脉溶栓治疗A M I方法

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急性心肌梗塞（A M I）是常见的心脏急症。发病急、并发症多是造成急性死亡的重要原因。近年来，静脉溶栓治疗A M I简单，效果显著，已广泛应用于临床治疗。但溶栓治疗本身并不能降低死亡率，只有增加溶栓后血管再通率才是降低死亡率的重要问题。梗死血管的再通率与实施溶拴治疗时间的早晚有密切关系，最佳的溶栓时机在发病后1小时内。所以开展院外溶栓，就地抢救A M I，对患者心肌的挽救、心脏功能的改善，以及降低死亡率具有重大意义。
一 院外诊断A M I需要快速、准确，力争缩短开始抢救时间以羸得抢救时机，及时采取有效措施，防止病情迅速恶化。院外通过询问病史、症状表现、心电图等结合临床诊断标准，可按以下特点诊断选择适应溶栓的病人。
   1 持续性胸痛超过半小时，含服硝酸甘油后症状不缓解；
   2 心电图的特征改变及其演变规律为确定诊断的主要依据：相邻或更多导联ST段抬高。（胸导〉0.2mv。肢体导联〉0.1mv）。
   3 发病6小时内者或刚过6小时患者有胸痛并ST段抬高。导联有R波者也可溶栓治疗。
   4 患者年龄在70 以下。
   5 肌钙蛋白快速测定为阳性。
二 溶栓步骤及抢救措施。
   1 患者立即就地休息，给予低流量持续吸氧，即刻嚼服阿斯匹林片300mg，并严密观察血压心律和心电图的变化，随时给予对症处理。
   2 有效止痛，病人胸痛剧烈难以忍受会诱发休克加重，可酌情选用度冷丁和**等，烦躁不安的可肌注安定5-10mg镇静。
    3建立静脉通路，先用5%葡萄糖20mL+利多卡因50mg静注，以减少原发性室颤和心源性猝死。必要时后用200-250mg利多卡因静滴维持。
    4静脉溶栓用UK（尿激酶）100万U即刻静注50万U，余下50万U置于50%G.S或0.9%N.S100mL中1小时内滴完。
  三。静脉溶栓再通指标。
1胸痛突然缓解。2 抬高的ST段迅速下降〉50% ；3 出现再灌注性心律失常；4 CPK—MB突然升高并在13小时内达到峰值，即峰值提前；5 有心肌再灌注的扫描依据。
四 改善临床症状防止并发症。
患者病情严重、心功能差、低血压状态和梗死面积过大均影响溶栓后梗死血管的再通率，此时即使较早地给予溶栓治疗而不同时采取措施以改善临床症状，也会影响溶栓效果和增加死亡率。
1溶栓同时血管扩张齐的应用，静滴硝酸甘油5-10ug/min时血压要不低于12/8Kpa，心律不高于100次/分。如果血压下降〈90mmHg时另开通路滴多巴胺，多巴丁胺控制（前者有升压作用，后者能增强心肌收缩、增加心输出量，减少肺充血）以控制心源性休克和维持循环动力学平衡。
2对心律失常的处理：
快速室性心律失常，可通过静注50-100mg利多卡因随之1mg/min持续静点，控制心室率，对房颤病人，若心室率高于130次/分钟可用异搏定5-10mg稀释后缓慢注射转律，无效者用直流同步电击转复窦性心律。出现室颤致心跳骤停，可心脏按压复苏、非同步电击除颤恢复窦性心律。对发生窦过缓、窦房传导阻滞、窦性静止病人，可用阿托品0.5-1mg静注纠正，效果不佳时如三度房室传导阻滞可改用异丙肾40-100mg/dL，10-20滴/分静点，将心律提高到60次/分左右即可
3 降低前。后负荷，治疗左心衰：
对单纯血压偏高者含服心痛定10mg，单纯心律偏快者口服氨酰心安12.5-25mg，心衰如出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰要及时静点硝普纳0.2-3ug/min，快速房颤合用西地兰纠正。
五 安全后送入院：
病情稳定是后送转运的前提，根据病情和路途远近适当掌握抢救时间对防止并发症安全入院非常必要。途中应严密监护观察病情变化。
后送指标：1 疼痛消失；2 血压正常；3 心衰控制；4 严重心律失常消失。
六 静脉溶栓禁忌。
1近期14天内有活动性出血。出血性疾病或有出血倾向者，包括做过手术、活检、消化道溃疡出血、咳血、痔疮出血、心肺复苏、动脉穿刺、气管插管及外伤史者。
2颅内病变，高血压病患者（〉21.3/13.3Kpa）和糖尿病全并视网膜病变者；
3 对扩容和升压药物无反应的；
4 妊娠期、感染性心内膜炎、二尖瓣病变和心房纤颤且高度怀疑左心腔内有血栓者；
5 体质过度衰弱、严重的肝肾功能障碍及进展性疾病如恶性肿瘤等。
七。急性心肌梗塞应与如下疾病鉴别：
1。心绞痛：A M I胸前区疼痛的性质与心绞痛很相似，但心绞痛发作时患者被迫停止活动，而A M I所致的胸痛更为严重、持续时间更长，患者难以忍受，出现窘迫感，烦躁不安。
2急性心包炎：本病有不同程度胸痛，可波及整个胸部或局限于胸骨，上腹部，肩胛间区，亦已可放射至颈部及两肩，此外心包炎病人在起病当天，即有高热和心包摩擦音出现，多数导联心电图ST段抬高，但很少超过5mm，也不会表现为单向曲线。
3急腹症：部分A M I病人的不典型表现与临床上一些急腹症状极为相似，根据心电图及肌钙蛋白的测定可作出鉴别。
4主动脉夹层动脉瘤：本病疼痛也与A M I相似，但无逐惭加重，逐渐缓解的特点，心电图无特征性A M I的表现及演变规律。
因此，院外急救人员要有高度的责任心和急救技能，善于识别A M I不典型表现，如遇下列情况，及时进行心电图检查，以明确诊断：1 突然意识障碍、晕厥、抽搐者；2 突发性上腹痛、颈肩部、牙、咽、喉痛、无相应体征者；3 无胸痛的老年人在劳累和静息时，发生严重呼吸困难者。急救时措施要及时，准确，得力。对特殊情况在院外难以进行的或诊断有困难的，要掌握时机，适时转送入院，以免延误治疗。

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