关注急性胰腺炎的特殊病因及其处置对策

踏**痕

来源：中华消化杂志

作者：郭晓钟 刘旭

导致急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的病因有多种，轻者是以胰腺的局部炎性反应为特征，重 者可发生全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍，甚至危及生命。因此，AP的病因对评估病情和预后、制定治疗方案有重要的作用。目前，临床较关注胆源性、饮酒等常见病因，但少见和特殊病因所诱发的病情发展对AP患者的危害并不亚于常见病因，易诱发重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。

一、高脂血症已成为SAP的重要病因

临床上高脂血症性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HL-AP）逐年增多，高脂血症本身除作为病因外，亦是加重此病的一个重要因素。其特点是具有AP的临床表现和生物化学改变，且TG＞11.3mmol/L，或TG为5.65〜11.30mmol/L，血清可呈乳糜状，并且排除胆道结石、饮酒等其他病因导致的胰腺炎。流行病学研究显示，HL-AP发病率正逐年上升，达1.3%〜12.3%；且可出现SAP，导致病死率增高。因此，应高度重视HL-AP。

降脂是针对HL-AP临床处置的关键。除针对AP的常规治疗外，重点在于降低血脂水平，以TG降至5.65mmol/L以下为相对较安全。目前常用措施有药物治疗和血液净化。

1.药物治疗：临床上最有效的降脂药物为亚麻酸衍生物和烟酸类药物。当患者合并有脂质代谢障碍时，多为家族性高脂血症患者，其血胆固醇增高，TG仅轻度增高，此时可应用羟甲基戊二酸单酰辅酶A（ hydroxyl methylglutaryl-CoA，HMG-CoA）还原酶抑制剂，既可降胆固醇又可降低TG。此外，胰岛素和肝素可以**脂蛋白酯酶的活性，其活性决定了血中TG的水平，从而加速乳糜微粒的，降解，因此也被用于降血脂治疗。

2.血液净化：当上述方法不能降脂和缓解病情时，可选择血液净化，包括血液滤过和血浆置换等。血液净化能快速清除TG、乳糜微粒、炎性反应因子，阻断炎性反应介质的释放，使促炎和抗炎细胞因子重新达到平衡，有利于阻止胰腺炎性反应和坏死的进程，缓解SIRS，改善重要器官的功能并缩短病程，已逐渐在临床推广应用。关于血液净化的治疗时机，多主张发病72h内即进行，且越早进行越能收到满意的效果，因为HL-AP早期即会出现多种炎性反应细胞因子升高。

对于HL-AP患者，营养支持的选择在早期需慎重。发病72h内原则上应不使用脂肪乳剂，当临床症状缓解，且血TG＜5.65mmol/L，而禁食时间又较长，单纯依靠输注高糖补充能量不足，且血糖水平难以控制时，可适当输注短、中链脂肪乳剂。否则应行肠内营养，其既能提供营养物质，缓解因限制脂肪乳剂的输入而导致机体能量不足的矛盾，又有益于胃肠道功能的恢复，保护肠黏膜屏障功能，防止肠道菌群移位，效果肯定，建议尽早使用。

二、注意AP与胰腺癌的关系

文献报道了关于AP患者胰腺癌发病率较高的证据。Chung等发现，AP患者后期发展为胰腺癌的概率是对照人群的9倍。此外，还有研究认为胰腺癌可以导致胰腺实质的急性炎性反应，出现AP甚至SAP的表现。因此，在临床工作中，最初诊断为AP的患者可能最终被发现诊断为胰腺癌，而胰腺癌的患者亦会合并胰腺炎。两者仅“炎”与“癌”一字之差，却决定了患者的预后。

为明确诊断，临床上应当关注：①年龄在50岁左右发生“无明显诱因”的AP。②AP的症状、体征减轻，而持续性血、尿淀粉酶升高。③难以解释的背部痛伴进行性消瘦。④AP反复发作伴有持续性胰腺肿大。⑤有CA19-9和（或）糖类抗原242、糖类抗原50、CEA检测值的增高；超声检查有胰腺肿大和胰头区局限性弱回声改变和（或）胆管扩张、胆囊肿大，CT扫描类似超声改变，但胰头区低密度改变更显著；胰腺炎治疗后复查，超声和CT表现为原肿大的胰体尾恢复正常，而有胰头区局限性低密度改变。⑥出现大量的血性腹水。⑦进行性加深的黄疸。⑧逆行胰胆管造影检查表现为主胰管受压或中断，胆管和远侧胰管扩张。⑨出现上述现象不能用AP病程本身来解释时，必须行动态超声或CT、MRI、正电子发射型计算机断层显像等检查，以排除胰腺癌的可能性。临床看似简单的诊断，会影响后续的治疗和预后，具体情况完全不同。

三、免疫因素导致的AP诊断是关键

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种由自身免疫机制介导的，以淋巴细胞、 浆细胞浸润伴有胰腺纤维化和功能障碍为特征的特殊类型的胰腺炎。因IgG4检测不是常规诊断检查，而病理穿刺适用范围更为局限，临床上通常容易漏诊。AIP常规治疗的治疗效果不佳。根据病理分型将AIP分为2个亚型。I型为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，一般多见于老年患者，血清中IgG4显著升高，常合并胰腺以外组织器官受累，糖皮质激素治疗有效。II型为特发性导管中心性慢性胰腺炎，好发于年轻患者，病理表现已胰腺导管为中心，粒细胞上皮内浸润性病变，极少累及胰腺外其他器官。

针对AIP的诊断标准，共识曾多次修改，国际胰腺学会整合各国最新AIP诊断标准，发布了AIP诊断标准的国际共识。指出对AIP的诊断应从影像学检查开始，如患者有典型的影像学征象，且有实验室检查或胰腺外受累证据，即可诊断为AIP。如影像学征象不典型，需除外胰腺癌，再结合实验室检查、组织病理学证据做出诊断。如行诊断性糖皮质激素治疗，必须先除外胰腺癌，疗程不长于2周；复查影像学检查，提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支持AIP的诊断。该共识对II型AIP的诊断依据与I型相比，包括除血清学以外其他4个方面，并同样对各种依据进行分级。对D型AIP的诊断强调组织学的支持。组织学1级证据需满足以下2项：导管壁有粒细胞浸润，伴或不伴有粒细胞性腺泡炎性反应；没有或罕见（0〜10个/高倍视野）IgG4阳性细胞。针对AIP的治疗，除常规AP治疗方法外，以糖皮质激素为主。如糖皮质激素治疗不佳或无效（2〜4周仍不起效），首先应考虑是否诊断错误，若无误可改用或联用免疫调节剂，乃至利妥昔单克隆抗体进行治疗。

四、关注药物因素引起的AP

药物性胰腺炎（drug-induced pancreatitis，DIP）没有独特的临床表现，一直被认为是相对少见的疾病。 研究显示，DIP约占全部AP病例的0.1%〜2.0%。对于那些病因不明的部分AP患者，应考虑到DIP的 可能性，并采取适当措施，停止使用相关药物。

自从1955年有学者首次报道利尿剂、糖皮质激素可引起AP，至今已经发现80多种药物可引起或可能引起DIP。其中硫唑嘌呤、四环素、吠塞米、磺胺等均有详细的病例报告和研究记录，强烈支持其与AP相关。还有一些药物证据相对较少，被认为与AP可能相关。

针对DIP的诊断，其特点首先是药物治疗相关疾病期间出现腹痛等症状，实验室检查和（或）影像学检查确诊为AP；其次病史和影像学检查可排除其他因素；停药或停药配合对症治疗可好转或痊愈；重复应用同样药物可再次诱发。针对DIP的治疗，应立即停止或更换致病药物，如需要治疗，其处理同其他原因的AP；应详细告知患者导致其AP的药物，以避免复发。

五、其他

1.遗传性胰腺炎（hereditary pancreatitis，HP）：是一种有80%外显率的常染色体显性遗传病。HP 在西方国家占AP病例的左右，在我国约占7%。目前，国际上最大的2项队列研究数据显示，HP通常是由PRSS1基因突变引起的，但确切机制尚不明确。目前，针对HP的临床诊断仍较困难，以排除诊断为主，具有提示意义的标准为：至少2代家谱中，至少3人以上具有胰腺炎的阳性家族史；自幼开始发作胰腺炎；发病年龄较小，绝大多数在10岁左右；该病极易复发，间断发作，严重的胰腺出血坏死少见。针对HP尚无特异性的治疗方法，治疗原则与其他原因的急慢性胰腺炎大致相同。

2.沟槽状胰腺炎（groove pancreatitis，GP）：是一种特殊的阶段性胰腺炎，由于其发病部位特殊，且临床表现与胰头部肿瘤相似，诊断十分困难。GP的病变局限于胰腺背部、十二指肠降部，以及胆总管下段的解剖区域，即所谓的“沟槽状区域”。该区域内的瘢痕组织可压迫十二指肠、胆总管甚至胰腺背部实质，进而引发腹痛、恶心、呕吐、体质量下降、黄疸等临床症状。针对GP的诊断，影像学检查更有协助诊断的价值。

3.外伤性胰腺炎：是腹部外伤导致胰腺损伤引起的胰腺急性非感染性炎性反应。外伤后，胰腺受挤压发生胰腺挫伤、撕裂甚至胰管破裂，使胰液外溢，被激活后具有强大的消化作用，加之局部血运障碍和感染，导致外伤性胰腺炎。针对外伤性胰腺炎的诊断，病史收集很重要。此外，如外伤导致的胰腺损伤轻微，且患者就诊较晚，血淀粉酶可能已经下降甚至恢复正常，但具有AP的常见临床症状，仍需结合尿淀粉酶和超声、CT、MRI等影像学检查结果辅助诊断。美国创伤外科学会提出的胰腺损伤V级分级法在临床上广泛应用，且对治疗有极其重要的作用。

总之，临床诊治胰腺炎应充分了解病史，完善检查，重视特殊和少见病因。对高脂血症性、自身免疫 性、药物性所致的胰腺炎，应及时采取对因治疗措施；发现胰腺癌，应及时手术；对遗传、外伤、GP，应充分考虑，从而采取精准治疗。

文献来源：中华消化杂志，2016；36（10）：649-651

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黑**球

及时采取对因治疗措施；发现胰腺癌，应及时手术