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[临床经验] 醉里伤寒医案之五十六:成人外感发热案

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发表于 2016-11-20 13:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 ldaoyisheng 于 2016-11-20 13:10 编辑

X春  女  37岁 2016年6月12日来诊  


主诉:头身疼痛一天

刻诊:时发热时恶寒,头痛头晕,身痛,有汗出,量不多,恶心,呕吐,食欲欠佳,口微苦,全身乏力不适,口微渴,小便不黄,大便日一次。既往对海鲜,虾类,麻辣烫,甲鱼,青蛙等过敏。现非月经期。体温38.2度(腋温)
舌象:舌淡红,苔薄黄。
脉象:脉弦数


处方:柴胡桂枝汤三剂

信前胡 40克  党参 20克     桂枝 15克   
生姜 15克    旱半夏 20克   黄芩 15克   
黑白芍 15克  大枣  6枚     炙甘草 10克  
中药共取 3 副  日一剂 冷水泡一小后水煎一小时 分三次服

首次两剂一起煎,分三次服。


下午***话,言热未退,嘱其继续观察。
夜间***话,言三剂药皆已服完,但症状更重了,恶寒,身痛更严重了,自服退热西药药后汗出退热,但不久反复。嘱其明早复诊换方。


6月13日早上复诊,症状依然,且加重,汗出不多,以头颈为甚,恶心呕吐,大便一次,稀溏。体温39.1度。
舌象:舌淡红,苔薄黄。
脉象:脉弦数

处方:葛根加半夏汤加前胡四两  一剂

葛根 40克     麻黄 30克    桂枝 20克   
黑白芍 20克   旱半夏 40克  信前胡 40克  
生姜 30克     大枣 12枚    炙甘草 20克  
中药共取 1 副   水煎一小时 分五次服

中午回访汗出热退,精神好转,口味尚可,嘱其继续服药,减量服用。


6月14日复诊,除口苦,偶头晕,易汗出外无其他不适。
处方:小前胡汤加石膏  
信前胡 120克 旱半夏 60克党参 60克   
黄芩 45克    生石膏 90克  生姜 45克   
大枣 12枚    炙甘草 45克  
中药共取 1 副  两日一剂 水煎一小时 一日四至五次


6月15日电话随访,已至长沙上班,病愈。



方证,药证相符,效果相当快,服两次就汗出热退。这里一诊辨证错误,值得大家注意,因为呕吐可见于六纲中的任何一纲,而不只是少阳证的特有症状。《伤寒论》中只是用呕吐一症状来代指病入少阳。只是这个少阳的呕吐临床确实用常见而以。


三诊仍旧用小前胡汤,这是服药发汗后,产生一个少阳阳明合病的变证。所以就用小前胡汤加石膏来善其后。


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发表于 2016-11-21 12:58 | 显示全部楼层
开始感觉   像是  外感暑热症
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发表于 2016-11-22 15:35 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2016-11-22 17:10 | 显示全部楼层
经方剂量问题我不想再重复。再次去考证桂枝汤与麻黄汤就知道。桂枝汤中大枣12枚有多重,麻黄汤中杏仁七十个有多重。再来说麻黄,桂枝这个量是大是小的问题。

另外看帖时也请仔细看。一剂药分五次喝。三十克麻黄,二十克桂枝,分五次服,一次麻黄量6克,桂枝量4克,这个量大吗?
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发表于 2016-11-22 17:38 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2016-11-22 17:40 | 显示全部楼层
zhangze133 发表于 2016-11-22 17:38
实践是检验真理的唯一标准。

这话我喜欢听,我的实践就是这样。你理解不了,不是我的事情。
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发表于 2016-11-22 17:43 | 显示全部楼层
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发表于 2016-11-22 17:52 | 显示全部楼层
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发表于 2016-11-22 19:31 | 显示全部楼层
这个不用说,能治好不是医生的功劳,是病人自服退热药(西药)后,病从阳明而解,后面喝药纯粹在补充水液而已。从颈汗不多看,前面的药误,若非投退热药,将变发黄之证,这些伤寒杂病论里都有说明。后面恶心呕吐,加稀便,热退病从阳明而走,后面用不用药都会自己好的。
发表于 2016-11-22 19:35 | 显示全部楼层
这个不是找茬,纯粹个人看法,实话实说,对事不对人,请勿见怪。

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 楼主| 发表于 2016-11-22 20:10 | 显示全部楼层
本帖最后由 ldaoyisheng 于 2016-11-22 20:19 编辑
盛雪仁 发表于 2016-11-22 19:31
这个不用说,能治好不是医生的功劳,是病人自服退热药(西药)后,病从阳明而解,后面喝药纯粹在补充水液而 ...

吃西药退热药后又反复发烧,且体温较之前更高,这个单凭喝水补液能退下来?我估计就算输液补充液体也不会这么快体温下降的。发热,恶心,呕吐是外邪未尽,肌表闭塞,气机不得宣化。而上逆所致。所以发汗后气机得宣散,加上半夏降逆止呕,诸症得解。腹泻有可能是服前药所致。
发表于 2016-11-29 10:32 | 显示全部楼层
个人以为可以,不然古人何以谆谆教导病机彻底扭转后,要糜粥自养,病人呕吐拉肚子,不就是张从正的吐下之法治病吗?不过不是医生主动用药治疗引导所致,而是患者身体自救启动的代偿机制。所以后面其实不用药,饮食营养跟上就会好的。
发表于 2016-11-29 14:14 | 显示全部楼层
这个信前胡,上次在这里看了后也试用了下,感觉不理想,或者是我用前胡的不是信前胡。
发表于 2016-11-29 14:19 | 显示全部楼层
初诊是否有湿阻?
发表于 2016-11-29 14:36 | 显示全部楼层
本帖最后由 二郎*** 于 2016-11-29 15:06 编辑

时发热时恶寒,头痛,身痛,有汗出!口微渴,恶心,呕吐,舌淡红,苔薄黄。脉弦数发病时间是6月份,辨证符合邪在少阳阳明,为什么不直接用大柴胡汤加减呢?这么大剂量的桂枝、麻黄容易造成病人气阴亏耗甚至虚脱!
 楼主| 发表于 2016-11-29 15:07 | 显示全部楼层
云000903 发表于 2016-11-29 14:14
这个信前胡,上次在这里看了后也试用了下,感觉不理想,或者是我用前胡的不是信前胡。

信前胡与前胡还是有区别,信前胡又名土当归。用前胡也有效。只是你要把前胡当成少阳药用。且药用量必须大。前胡半斤,这是常用量。用上了肯定没效果的。
 楼主| 发表于 2016-11-29 15:14 | 显示全部楼层
二郎*** 发表于 2016-11-29 14:36
时发热时恶寒,头痛,身痛,有汗出!口微渴,恶心,呕吐,舌淡红,苔薄黄。脉弦数发病时间是6 ...

一开没有阳明的里实热证,用大柴胡汤肯定是不适合的。阳明证有阳明的外证(白虎汤类)和阳明本证或是里证(承气汤类)。就算是少阳阳明合病,如果没有阳里实热,肯定不能用大柴胡汤,可以考虑小柴胡汤或是柴胡汤加石膏。
初诊用柴胡桂枝汤是因为症状有柴胡汤证与桂枝汤证。但还是没有准确分析。

另外,另外,麻黄,桂枝仲景也没说只能限于什么时候用吧。
发表于 2016-11-29 17:24 | 显示全部楼层
学习了,谢谢楼主分享!
发表于 2016-11-30 09:44 | 显示全部楼层
ldaoyisheng 发表于 2016-11-29 15:07
信前胡与前胡还是有区别,信前胡又名土当归。用前胡也有效。只是你要把前胡当成少阳药用。且药用量必须大 ...

受教了。有机会试试看。
发表于 2018-3-30 23:48 | 显示全部楼层
谢谢,谢谢楼主
发表于 2019-10-31 18:08 | 显示全部楼层
柴胡证用前胡有它道理,但这一路下来都代就不对了,可以说不全符合原方意思。
发表于 2019-10-31 18:11 | 显示全部楼层
甚至我认为该去桂加苓术。
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发表于 2019-11-5 21:53 | 显示全部楼层
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