新生儿百日咳病例

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患儿女，23日龄，主因“咳嗽1周，加重1 d”入院。

患儿：第2胎第1产，足月儿；母亲：产检无异常，自然分娩。入院前1周，接触呼吸道感染患者后，患儿出现咳嗽、阵发性，无流涕、发热和吐泻。

患儿于我院门诊接受胸部X线摄影检查，检查结果示少许肺炎病变；血常规示白细胞升高，分类以淋巴细胞为主。诊断为“新生儿肺炎”；给予静点红霉素治疗3 d后，患儿症状有所缓解，遂改为口服红霉素。入院前1 d，患儿咳嗽加重，较剧烈，咳嗽时伴口周发绀及呕吐，并有喘息，纳奶不佳，遂收入院。患儿母亲33岁，妊娠早期及中期发生过2次感冒，未用药，自愈。患儿母亲分娩后即出现咳嗽且程度逐渐剧烈，无发热，血常规正常，予阿奇霉素静点治疗5 d，症状有所减轻；患儿生病同时，父亲出现咳嗽症状。

入院查体：体温37℃，呼吸频率41次/min，脉搏162次/min，血压85/59 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），经皮氧饱和度98%；发育、营养正常，神清，精神反应弱，无皮疹、发绀、三凹征；双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量水泡音；心律162次/min，律齐，心音有力；未闻及杂音，腹膨隆，触软，肝脾不大，肠鸣音活跃；四肢肌张力正常，新生儿原始反射引出完全；肢端暖，阴极射线管（CRT） 2 s。

辅助检查：血气分析：酸碱度（pH）7.278，二氧化碳分压（PCO2）53 mm Hg，氧分压（PO2）53.8 mm Hg，碳酸氢盐（HCO3-）21.7 mmol/L，碱剩余（BE）-1.9 mmol/L。血常规：白细胞34.67×109/L，中性粒细胞31.3％，淋巴细胞57.8％，单核细胞8.8%，红细胞6.63×1012/L，血红蛋白235 g/L，血小板524×109/L，C反应蛋白（CRP）<8 mg/L，网织红细胞计数（RET） 0.66％。呼吸道感染病原体免疫球蛋白M（IgM）抗体：嗜肺军团菌血清1型IgM抗体、肺炎支原体IgM抗体、Q热立克次体IgM抗体、肺炎衣原体IgM抗体、腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、甲型流感病毒IgM抗体、乙型流感病毒IgM抗体及副流感病毒1、2、3型IgM抗体均阴性。

2. 诊治经过

入院后诊断为“新生儿出生后感染性肺炎、呼吸性酸中毒”。予红霉素（10 mg/kg，每8小时1次）静点抗感染，氨溴索静点，沙丁胺醇雾化吸入，以及拍背吸痰等治疗；并予鼻饲奶喂养，口服补充维生素AD及钙剂。入院后12 h，患儿出现阵发性痉挛性咳嗽，程度剧烈，喘憋明显，予低流量鼻导管吸氧。入院后第3天，症状无缓解，加用布**、异丙托溴铵雾化吸入；心脏彩超：心脏结构正常、未见肺动脉高压征象；胸部X线摄影：两肺纹理粗多、模糊，未见具体片影。入院后第4天，患儿呼吸困难明显，血气分析提示失代偿性呼吸性酸中毒，予经鼻持续气道正压（nCPAP）通气支持治疗。入院后，3次血常规检查均示白细胞增高，分类以淋巴细胞为主，CRP正常。入院后第5天，脑脊液检查无异常。入院后第7天，患儿体温正常，痉挛性咳嗽、喘息明显，心律明显增快（190次/min），但无心衰表现，予保心肌治疗。

入院后第8天，血培养未见细菌生长；心电图示窦性心动过速，心律173次/min，电轴+200°右偏，量子共振光谱（QRS）RavR=0.65 mv，RV1+SV5=1.9 mv，STⅠⅡV3V5抬高；血常规：白细胞40.72×109/L，中性粒细胞比例33.4％，淋巴细胞比例54.5％，单核细胞比例10.7%，血红蛋白150 g/L，CRP<8 mg/L。入院后第9天，予**0.25 mg/kg，每8小时静点1次。入院后第10天，患儿出现发热（38.5℃），呼吸困难持续加重，心律升至200次/min；予气管内插管、常频机械通气4 h，血气分析示二氧化碳潴留无改善，换高频通气，同时经气管内插管吸取呼吸道分泌物并留取血标本；予毛花苷C维持量强心治疗；复查血常规：白细胞94.79×109/L，中性粒细胞比例50％，淋巴细胞比例27％，单核细胞比例7%，杆状核粒细胞比例3%，晚幼粒细胞比例1%，血红蛋白115 g/L，血小板844×109/L，CRP 19 mg/L，血浆降钙素原（PCT）≥0.5且<2 ng/mL，脑脊液复查仍无异常，换用美罗培南20 mg/kg，每12小时静点1次。插管后14.5 h，患儿体温39.2℃，心律220次/min，高频通气下呼吸机参数进行性升高（氧浓度升至90%），经皮氧饱和度不能维持，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，气囊加压时经皮氧饱和度升至93%，但气道阻力明显；胸部X线摄影示两肺纹理粗多、模糊，两肺可见片絮状阴影，分布较广泛，心影不大。诊断为急性呼吸窘迫综合征。

插管后16.5 h，患儿出现休克，即予扩容、多巴胺维持血压。心电监测示：心律155~160次/min，QRS增宽，经皮氧饱和度80%~85%，血压46/23 mm Hg。床旁心电图（ECG）示：QRS时限0.08 s，Rv1呈“M”各导S波增宽，电轴右偏，右束支传导阻滞；加用多巴酚丁胺维持静点，改善心功能；胸部X线摄影检查提示肺内病变继续进展。插管后17 h，患儿出现心律及经皮氧饱和度下降，予气囊加压给氧，青紫很难纠正，予心肺复苏1 h，抢救无效，患儿死亡。

通过多重聚合酶链反应（multiplex polymerase chain reaction，PCR）检测患儿呼吸道分泌物，IS481基因和PT基因均为阳性，确诊为百日咳感染。同样检测患儿父亲呼吸道分泌物，疑诊为百日咳。

原载：儿科学大查房