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[经验交流] 遇上急性呼吸衰竭,你该如何应对?

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发表于 2016-9-8 10:23 | 显示全部楼层 |阅读模式

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来源:医学界呼吸频道


对于危重症患者的治疗来说,把握全局一直是我们追求的目标。把握全局包括很多内容,其中重视疾病并发症是关键的一部分。

对于急性呼吸衰竭,我们要面对很多并发症,最为常见的包括呼吸系统、消化系统、心血管系统及肾脏的并发症,有些并发症处理起来兴许比原发病更为棘手。

急性呼吸衰竭的并发症
1肺部并发症
肺栓塞肺纤维化;与肺动脉导管相关的并发症;呼吸机相关的并发症;与气道管理相关并发症
2心血管并发症
心律失常心肌缺血;心功能不全;与有创血流动力学监测相关并发症
3消化系统并发症
消化道出血;胃肠动力学改变;气压伤相关气腹;肝脏功能受损
4肾脏并发症
急性肾功能衰竭;水钠潴留
5感染并发症
医院内肺炎;菌血症和脓毒症
6神经和神经肌肉并发症
肺性脑病;危重病人的神经疾病;ICU中的肌病;与神经疾病诊断性操作相关的疾病
7营养支持的并发症
与胃肠道营养相关的并发症;与肠外营养相关并发症
8血液系统并发症

9内分泌方面并发症
甲减;肾上腺皮质功能不全
                        -----《呼吸内科主治医师660问》

由上可见,呼吸衰竭能“撬动”大局,影响全身,累及多个器官。病人发热了,解黑便了,血肌酐升高了,水肿加重了,胃潴留了等等,都可能是急性呼吸衰竭引起的。
呼衰并发症应如何应对?

上述的这些并发症并非是急性呼吸衰竭的专利,基本上所有严重的基础疾病都可以引起。因此,如何及时认识和发现这些并发症并正确处置,不仅直接关系到急性呼吸衰竭是否抢救成功,也与病人的存活和远期预后密切相关。

呼吸机相关并发症:

当患者急性呼吸衰竭时,我们首先最关注的莫过于肺脏,所以肺脏的并发症我们往往不会忽略。尤其是已经气管插管接呼吸机辅助通气时,一旦发生气胸、肺不张、胸腔积液等,我们多能及时发现并予以处理。

发现并正确处理并发症不是我们追求的终极目标,我们追求的是防患于未然,比如呼吸机相关性肺炎(VAP),预防的重要性远超过治疗的意义。

目前推荐机械通气患者应实施集束化方案,包括:抬高床头、每日唤醒和评估是否能脱机拔管、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓等。

消化道出血:

在病情的发展过程中,急性呼吸衰竭病人所发生的上消化道出血,常是因为应激性或急性胃溃疡所致。此外,应用大剂量肾上腺皮质激素也可促进溃疡的发生。

一项大型队列研究显示,呼吸衰竭(机械通气>48h)是消化道出血的***危险因素。绝大多数危重病人都会发生应激性溃疡,但不是所有溃疡都会引起上消化道出血。

消化道出血可以表现为呕血、黑便、鼻胃管中抽出鲜血或咖啡色胃液。治疗应激性溃疡应首先纠正各种诱因,比如缺氧、低血压、休克或酸中毒等。

目前最常用的预防应激性溃疡药物是PPI制剂,但这可因胃内pH碱化而致胃内细菌的寄植。胃内细菌通过返流,误吸等播散至呼吸道,成为HAP的重要感染来源,所以使用PPI也是矛盾的。

综合目前的研究,2013年中华牌VAP防止指南指出:

预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险,同时对VAP的发病率和病死率也无影响。但如果患者有多重消化道出血高危因素,预防性使用药物还是有益的。除了上述PPI制剂,硫糖铝也是常用的预防应激性溃疡的药物。

肝功能损害:

我们在对急性呼吸衰竭患者的治疗中,常会发现肝功能受损的表现。

肝损害大多跟病情本身有关,因为严重呼吸衰竭的病人伴有严重缺氧、酸中毒、心衰、机械通气等因素,因此容易导致肝脏功能损伤的发生。此外,某些抗生素、类固醇激素、过多输注蛋白等也可引起肝功能损害。

治疗上主要是去除病因,包括纠正缺氧、心衰、改善循环状况、纠正酸中毒等,同时避免使用有肝损伤的药物,必要时可以使用些对症保肝药物,比如葡醛内酯、联苯双酯等。

心律失常:

低氧血症、酸碱失衡、电解质紊乱均可导致心律失常。有研究显示2型呼吸衰竭中心律失常发生率可高达50%,以室上速较为常见。

因此,当病人发生持续性或复杂性房性或室性心律失常,或有证据提示潜在代谢异常(比如QT间期延长,宽大U波,T波尖耸)时,应测定血清电解质,可能会有所发现,比如低钾血症等,这有利于诊断,也有利于治疗。

此外,部分药物也能导致急性呼吸衰竭患者发生房性或室性心律失常,比如儿茶酚胺类药物(去甲肾上腺素或多巴胺等)常引起或加重窦速、室性期前收缩或室速。

一般患者吸入β2受体激动剂不会有大问题,但对于急性呼吸衰竭患者,尤其是尚未机械通气时,临床医生可能频繁给予这类药物或茶碱类,这也可引起心律和异位心律的变化,要格外注意。

心功能不全:

急性呼吸衰竭患者并发心血管功能异常十分常见,尤其是心功能不全。可酌情应用利尿、扩血管、强心类药物。

由于心肌缺氧,对洋地黄的毒性比较敏感,故洋地黄的剂量宜偏小,比如口服***每日0.125-0.25mg。紧急时需静脉用药,常用剂量0.2-0.4mmg。

急性心力衰竭或水肿严重时可注射**或托拉塞米等强利尿剂,但要注意电解质的改变,及随之而来的心律失常,强利尿同时要注意液体出入量管理,避免过多脱水造成循环不稳及痰液粘滞。

急性肾功能不全:

急性呼吸衰竭患者发生的肾脏并发症包括急性肾功能衰竭和水钠排泄的异常。若并发肾功能衰竭,往往是预后不良的征兆,死亡率可达80%。

并发急性肾功能衰竭最常见原因是肾血流灌注减少或应用肾毒性药物。因此应严密监测肾功能指标,包括尿量、尿常规、血肌酐、尿素氮等,以便及时发现问题,临床上检查肾小球和肾小管功能似乎少做。

在诊断每一位肾功能衰竭的危重病人时必须排除梗阻性肾病。发生肾功能衰竭后,一些主要经肾排泄的药物,比如多种抗生素、茶碱类药物、强心药物要根据肾功能酌情调整剂量。如有指征,可行持续肾脏替代治疗。

临床上管理急性呼吸衰竭等危重病人,绝不仅仅是呼吸的问题,而应关注整体。

对于病情轻微的患者而言,全局观未必那么重要。但对于生命垂危的患者来说,牵一发而动全身,更应该要求我们把握全局。

要做到这一点,除了有丰富的临床知识以外,还要有足够的耐心和细心。笔者始终在朝着这个目标努力。

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