套管针拔后穿刺点有脓液硬结 穿刺部位感染、静脉炎还是药物外渗？

z****x

   案例

我们先来看一则源护理***的临床案例：

    纳小米：如图，一孕妇静滴硫酸镁4天，套管针拔后穿刺点有脓液，有一约2×2cm的硬结，主诉有疼痛，先用碘伏外敷，孕妇不愿意，现用康乐士外敷，应该再做哪些处理？

分析

原贴标题为“硫酸镁外渗怎么办？”显然已经把此案例定性为“药物外渗”范畴，但是，如果是药物外渗出现的硬结，那么，拔针后穿刺点的脓点又作何解释？

    我们先来梳理一下静脉留置针常见的并发症。

静脉留置针常见的并发症有穿刺部位感染、皮下血肿、导管堵塞、静脉炎、液体渗漏、静脉血栓等。根据案例中提供的临床症状，可以先用“排除法”排除皮下血肿、导管堵塞、静脉血栓，剩下的就只有穿刺部位感染、静脉炎和药物外渗了。

护理评估

药物外渗形成的硬结多是急性表现，但案例中患者的静脉留置针已经用了4天，拔针后看到穿刺处有脓液、硬结，已经出现了感染的迹象，药物外渗的考虑就相对减弱。

静脉留置针套管留置期间，应每天对置管部位进行评估，观察穿刺点及周围皮肤有无红肿热痛等炎症反应，便于及时处理或拔出导管，避免出现血栓性静脉炎、菌血症等严重的并发症。

     患者为孕妇，静滴硫酸镁4天，硫酸镁是临床纳入高危药品管理的高浓度电解质制剂；留置时间，长达96h，而《静脉治疗护理技术操作规范（试行》（以下简称《规范》）中建议成人患者的外周静脉留置针留置时间为72-96h，对于孕妇静滴应用硫酸镁这种高浓度电解质制剂来说，应用时间较长，且是连续性使用，时间长加强**性药物，对于患者的血管来说，是一种严峻的考验，很容易并发静脉炎。

     但案例中患者局部表现只是“穿刺点有脓液，有一约2×2cm的硬结”，未提及有无波动感，也未提及是否沿血管走向出现穿刺部位血管红、肿、热、痛的症状，所以还是侧重倾向于穿刺处感染。

   有一点需要指出的是，在临床上，有很多情况，比如上述案例中，穿刺处感染和静脉炎，并没有绝对的界限，临床处理，也是大同小异。

但无论是穿刺处感染，还是静脉炎，还是有药物外渗的因素存在，毕竟是仅凭外观做出的主观臆断，明确诊断，要拿出诊断依据。

    《规范》指出，外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注，外周静脉留置针宜72-96h更换一次。美国静脉输液护士协会（INS）的指南建议外周静脉留置针仅限于短期输液治疗或单次给药，不宜持续输注腐蚀性药物、肠外营养液、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体。

    鉴别诊断

明确诊断三大“法宝”：会诊、彩超、血培养。

确诊方面可请外科或静脉管理小组会诊，排除外科情况（穿刺处脓肿），辅助检查上可做局部彩超，明确血管情况；拔除后的静脉留置针，不应随手丢弃，应做血培养，以确定是否存在细菌性感染，即为确诊护理并发症，鉴别感染、静脉炎和静脉血栓，以进一步明确诊断，为下一步治疗提供依据，又为下一步的治疗用药，指明方向。

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投票话题：套管针拔后穿刺点有脓液硬结，穿刺部位感染、静脉炎还是药物外渗？

1、穿刺处感染

2、静脉炎

3、药物外渗

4、兼而有之。

相关延伸

穿刺部位感染

原因分析：①操作技术不熟练、未严格遵守无菌操作技术；②病人机体抵抗力低下；③留置时间过长等。
   预防措施：①认真洗手；②严格无菌操作：操作过程中正确使用无菌技术可以预防感染。皮肤消毒范围大于敷贴面积，一般在8 cm×8 cm范围内严格仔细消毒，并且待干后穿刺或更换敷贴。套管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，甚至引发败血症。③做好留置针护理，认真观察穿刺处局部情况，及时做出处理。

     《规范》中认定合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。记住：推荐的只有这三种，75%酒精是与2%碘酊溶液配用的，单用75%酒精做静脉输液时的皮肤消毒剂，不符合临床规范的。
     穿刺前的皮肤消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。在临床有的护士不知何时，消毒后，因消毒区较湿润，有消毒剂残留，就养成了用干燥的医用棉签擦拭消毒区的习惯，这显然不可取，是个不良的“毛病”，应加以改善。

    处理措施：1、全身应用抗生素；2、局部用药，未做血培养者，可应用红霉素软膏等广谱抗生素；3、换药处理。

    静脉炎

原因分析：可能与输液速度、输入液体、穿刺技术、穿刺针型号、套管状态、置留时间等因素有关，可分为细菌性、化学性、机械性、血栓性四种。其常见症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。
   预防措施①选择静脉针型号时要结合患者身体情况，切忌随意选择，护理人员要具备熟练的穿刺技术，避免损伤血管出现机械性静脉炎；②输入**性药物时输液前后要用生理盐水冲管，注射时需要缓慢注射，尽量减少化学性静脉炎的发生。注意更换输液部位；在输液过程中，可以用毛巾热敷穿刺点上方，每次15 min～20 min，2 h进行1次；③操作时要严格无菌操作，避免穿刺针、套管污染，避免细菌性静脉炎发生；静脉置留过程中，护理人员要密切观察，保证敷贴清洁，如发现敷贴开胶、导管移位，要及时调整导管位置、更换敷贴。

液体外渗

分析原因①血管选择不当、进针角度过小、固定不牢;②病人躁动不安;③外套管未完全送入血管内或套管与血管壁接触面积太大等。
   预防措施①护理工作人员要加强穿刺训练，熟练掌握穿刺技巧，仔细选择合适的输液血管和进针角度，留置针固定时要确保牢固，输液时要加强监测。②嘱病人避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体。③如发生药物外渗，应立即停止输液，抬高患肢，根据输液的性质进行对症处理，如溶液是阳离子时，用 0.25% 普鲁卡因局部浸润注射，同时进行局部热敷。

     其实，穿刺处感染、静脉炎和药物外渗这几种静脉留置针护理并发症的局部处理，有很多类似之处，相关的报道也很多，大家可就地取材，积极应对，相信都能取得较理想的效果。严重的药物外渗造成局部组织溃烂、坏死者，则要有伤口造口护士进行专业护理，或有外科医生进行换药处理，以最大限度的消除对患者的不利影响。

（源自  护理时间））

m****2

我感觉跟持续静滴硫酸镁**血管有关，以后**性大的药物还是用一次性的吧。

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此消息发自iPhone版诊疗助手