【全科医生课堂】第十一节 医患沟通：不可或缺的交流特殊问题处理技巧

a****生

【按】近年来,医患**已成为社会关注的热点问题,是中华人民共和国成立以来医患关系最脆弱的时期之一.人们除了关注社会、法律等宏观因素之外,更加关注在微观领域里因医患沟通不当而引的医疗**事件。在医疗实践活动中，作为身居最基层的全科医生，越加重要！医患沟通不是可有可无，而是无时不在，无处不有。医患沟通是医患之间不可缺少的交流。医患沟通有助于患者及其家属进行心理准备，以后出现不令人满意的结果时，能够理解和正确对待。从而最大限度的减少医疗**事件的发生。

以下根据岳阳医院徐邦杰医师制作的幻灯片资料及其它相关资料整理，部分内容有删节或增加。文后附有医患沟通方式。希望通过这节课内容对您的医患沟通方面的工作和学习有所帮助。欢迎关注与交流！

【背景资料】医患沟通现状

患者方面：看病难、看病贵；医疗投诉及医患**累计案件逐年上升。

医生方面：风险高、压力大，合法权益得不到保障。

原因：体制因素；医院医生方面、患者方面、医患双方；法律法规。

日本：73%患者想了解自己的预后，其中，90%的患者更希望直接从医生那儿获得答复；60%的医生选择向患者告诉病情；

澳大利亚：癌症已转移的患者中，91%的人认为,如果医生讨论病情时显得急躁或焦虑，自己就会“不抱以希望” ；

美国：参与医疗的要求常由患者提出，而不是由医生提出建立合作关系的要求。

中国：癌症患者非常需要相关信息和得到精神支持；患者将医生、护士和家庭成员和病友看作自己的支柱；患者需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导；患者不需要悲观的态度、冷漠和过度的保护。

中国家庭医生在进行沟通技能评估：

分数:24%~78% ；毕业时间越长的医生得分越低（参考文献：CSChan, et al. Med Educ. 2003;37:514-526. ）

【医患沟通原则】

一个根本 :诚信、尊重、同情、耐心;

两个技巧:倾听，就是多听患者患者或家属说几句话; 介绍，就是多对患者或家属说几句话;

三个掌握:掌握患者的病情、治疗情况和检查结果; 掌握患者医疗费用的使用情况; 掌握患者及家属的社会心理状况;

四个留意:留意对方的情绪状态; 留意受教育程度及对沟通的感受; 留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值; 留意自身的情绪反应，学会自我控制。

五个避免:避免强求对方及时接受事实; 避免使用易**对方情绪的词语和语气; 避免过多使用对方不易听懂的专业词汇; 避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。

【处理技巧】医患沟通问题处理

1、日常病情告知

2、知情同意告知 (有创性检查治疗、特殊药物、临床药物试验)

3、特殊情况解释 (药物不良反应、疑难病例分析、重危病例告知)

4、医疗缺陷解释 (误诊、工作失误、服务缺失)

5、特发事件处理 (就医难问题、不良事件)

【举例说明】

案例一 --日常病情告知

时间:周一上午，主任日查房后

地点:普外科住院病房 经过历时1小时的主任查房，外科医生赴手术室准备进行日常手术，但病房中并未恢复宁静。

病人甲:查房时间太短，到我这才匆匆10分钟，只了解了下昨天的化验 指标，都没有和我详细介绍病情及诊疗计划。

病人乙:我这时间是长了些，但是主任以向实习医生提问及教学为主， 都是专业术语，我根本听不懂，无从理解。

案例分析--日常病情告知存在问题:

1、 患者要求详细了解病情情况及进一步诊治方案 承担临床教学任务，培养医学人才需要投入时间及精力解决方法探讨: 1、完善三级医生查房制度，住院医生负责日常接诊事物，承担主要病情告 知及解释工作，主治制定诊疗方案，主任把握诊疗新动向，负责疑难及 危重病例诊疗。

2、 固定医疗咨询时间(一般可为下午15:00)，针对性谈话。

3、 规范临床教学查房，主观病情分析及推测应离开床边进行 。

案例二 --有创性诊疗告知

时间:周二下午，医疗咨询时间

地点:心内科病房，家属接待室

病人老张，因“反复发作胸闷胸痛一年，加重一周”入院，经常规检查 初步诊断为“冠心病 不稳定性心绞痛”，根据病情需要行冠脉造影术进 一步诊治。

床位医生:老张爱人，老张目前考虑是不稳定性心绞痛，需要行冠脉造 影术检查冠状动脉病变情况，这是知情同意书，你签下字， 我们尽早准备。

病人家属:这个冠脉造影术风险高吗?有没有什么其他没创伤的检查治 疗方法吗?

床位医生:目前冠脉造影术是冠心病诊断的金标准，我们科有丰富的经验，你不用担心，知情同意书上的意外风险很少发生，老张看了徒增紧张，你代签就可以了。

案例分析--有创性诊疗告知 存在问题:

1、有创性诊疗存在一定风险，患者及家属接受困难

2、技术含量高，专业性强，沟通难度提高 诊疗风险可导致患者情绪波动，是否告知成为两难。

解决方法探讨:

1、根据医疗指南及临床经验，严格把握有创性诊疗的指针，制定完善的知情 同意书， 详细说明其关系利弊，特别是可能面临的风险及处理措施。

2、在科学规范的知情告知的同时，须一切从病人出发，体会病患的心情，务 求耐心、细致，用通俗的语言把问题说明说透。

3、患者及家属都有知情同意的权利，医生在告知风险的同时，通过成功的例 子及积极有效的应对风险措施，排除患者及家属的顾虑，语言要诚恳自信。 同时详细说明准备工作及注意事项，争取患者及家属的理解及积极配合。

案例三 --自费药物使用告知

时间:周三上午，查房后

地点:家属接待室

李姓老年女性患者，因肝硬化低蛋白血症合并腹水，临床需要使用人体白蛋 白，需要患者家属知情同意，床位医生与患者及其儿子告知病情。

主治医师:小张，李阿姨目前腹胀加重，临床检查发现存在大量腹水，这与 肝硬化、低蛋白血症有关，目前我们已采取了保肝、利水治疗， 为进一步提高疗效，需要纠正低蛋白血症，输注入体白蛋白，这 是自费药，需要签字同意。

李阿姨:药物贵吗?我们家条件不好，我不能拖累了小孩。

小张:药物贵没有关系，医生你就用吧，只要有疗效。

案例分析--自费药物使用告知问题:

1、医生还需要对患者和家属交代哪些事项? 探讨: 1、自费药物是国家规定的医保基本用药目录以外的特殊药物，原则上临 床应尽量选用医保目录内的有效药物;人体白蛋白在严重低蛋白血症 时纳入医保用药范围;但轻度低蛋白血症作为辅助消肿使用，需自费。 医生应说明相应政策，保证病患知情权的完整性。 2、人体白蛋白属于血制品，有异体输入过敏、已获得性血行传染病等风 险，一般用于严重低蛋白血症及其引起的严重组织水肿，临床使用需 权衡利弊，充分告知。

案例分析--自费药物使用告知

2、合并使用人体白蛋白后，李阿姨的腹水有所减少，但仍未完全 消退?医生因如何与患者及家属告知病情? 探讨: 医患沟通技巧是以扎实的临床医疗知识经验、对患者病情的深入了解及 医德医风为基础的。肝硬化腹水的原因是多样的，除了低蛋白血症外， 还有醛固酮分泌代谢异常、淋巴回流受阻的不同机制，故病情的控制需 要多治疗途径有机结合，往往需要较长时间的坚持治疗。事先分析病情 有助于取得患者及家属的理解，有助于取得主动。

案例四（原文为五，顺延） --药物不良反应的沟通技巧

时间:周四上午，查房中

地点:呼吸科病房

呼吸科杨主任正带领床位医生及实习同学进行教学查房，相邻床位的老王突然全身发抖、呼吸困难，患者家属情绪紧张，情况紧急。 杨主任立即来到老王床边，发现正在使用青霉素钠，表现为青霉素过敏。 家属获知后不理解，“已经做了青霉素皮试，为什么还过敏呢?是皮试 不正规吗?

案例分析--药物不良反应的沟通技巧问题:

1、当务之急是什么，怎样处理?

解决方法探讨: 1、主任马上带领床位医生展开药物过敏抢救，立即停用青霉素，与肾上 腺素注射，并与Vitc及**静脉滴注。同时其他医生告知家属皮试阴 性也有少数过敏的情况，已采取积极应对措施，安慰家属取得理解。患 者过敏症状得到控制，病情趋于稳定。 案例分析--药物不良反应的沟通技巧

2、还要和患者及家属进行哪些沟通?

解决方法探讨: 1、说明青霉素应用的临床指针及使用优势。 2、说明排除既往过敏史及进行预先皮试后使用属于正规使用方法。告知 过敏救治后的注意事项，并拟定替换治疗方案。

案例五（原文为六，顺延） --疑难病例的沟通技巧

时间:周四下午，午后查房后

地点:急诊留观病房 医生办公室

病人小陈，因“发热2天，伴咳嗽、少痰”入住留观病房已近3天，体温 一直在低热波动。根据传染病管理条例，医院对小陈采取隔离观察。

患者家属:我儿子已住院3天了，体温一直没控制，病情没有改善，李医生，你看到底是什么毛病啊，怎么办啊?

李医生:目前考虑为不明原因肺炎，需要隔离观察，进一步排查治疗。

家属:已治疗3天了，怎么还是不明原因啊，这怎么行啊。

案例分析--疑难病例的沟通技巧

问题:1、怎样向患者家属说明病情? 解决方法探讨: 1、李医生:发热的原因很多，根据患者的病情表现及实验室检查目前主 要考虑为病毒感染引起的肺部感染，已使用抗病毒治疗，但疗效不理想， 这种情况属于不明原因肺炎。这种疾病经过病原学检查及积极治疗是可 以治愈的;但因这种疾病往往有一定传染性，根据传染病管理条例需要 隔离治疗。 2、患者家属:小陈这两天因为病情没有好转心情沉重，如在隔离的话会 加重心理负担，会加重病情的，我们照顾也不方便啊。

问题:2、怎样取得家属的理解及配合? 解决方法探讨: 李医生:不明原因肺炎包括(SARS、禽流感、猪流感等)传染性疾需 要CDC专业人员及设备进行病原学检查，明确诊断后使用对症药 物治疗，及时检查及治疗很重要，未避免病情的扩散及影响到家 属及其他人，隔离治疗是必须的，是对他本人及你们负责。在病 原学送检报告出来之前，你们也应在家实行隔离措施，我们会及 时告诉你们检查结果。

案例六（原文为七，顺延） --危重病例的沟通技巧

时间:周五上午，监护室探视时间

地点:ICU家属接待室

老林，因“慢支合并感染，并发呼吸功能衰竭”入住ICU病房，经过积极救 治生命体征得以平稳，但仍处于昏迷期。庄主任请来患者家属交代病情。

患者女儿:谢谢庄主人的积极抢救，目前我爸爸病情稳定了吗，什么时候可 以苏醒啊?

庄主任:目前林老伯的病情是呼吸衰竭引起的呼吸性酸中毒，我们已使用了 解痉平喘、呼吸**等药物，但目前亟待解决的是通气功能，需要呼吸机 辅助通气。

家属:呼吸机听说是要气管里插管子吧，很危险吧?

案例分析--危重病例的沟通技巧

问题:1、怎样向患者家属说明病情? 解决方法探讨: 庄主任:气管插管主要针对严重呼吸衰竭，没有自主呼吸的情况，老 林目前尚有自主呼吸，但因支气管痉挛水肿，影响到了通气功能， 目前情况只需要面罩式呼吸机辅助通气就可以了。病人有多年慢 性支气管炎，反复发作，这次出现呼吸衰竭，病情危重，我们会 积极救治的，但老林年事已高，基础体质弱，具体治疗效果还要 看其对药物的反应及自身恢复情况。

问题:2、患者家属表示理解，还有什么需要交代的吗? 解决方法探讨: 庄主任:面罩式呼吸机虽然不需要气管插管，但仍属于外源性的呼吸 辅助设备，是根据患者的呼吸情况给予一定压力及气流的支持， 可能会出现患者呼吸机抵抗，气道压力损伤等并发症，我们已调 整相应参数，选择最适合的模式，尽量减小并发症的发生可能。 待会你们可以隔着窗子看一下，但不能进入病房，避免交叉感染， 待病情好转，病人清醒后，转入普通病房，你们就可以和病人见 面了，我们会积极治疗，及时告诉你们老林的病情及治疗情况。

[解析]医生要注意-- 医务人员有告知义务。 医务人员履行告知义务的标准:能够让患者足 以做出正当合理判断所必须掌握的信息。即以不 产生歧义为标准。 告知的内容:病情、措施(包括有无替代方 法)、风险。 患者要注意-- 医务人员履行了告知义务，但患者拒绝或放弃 知情同意权，如放弃继续诊疗的决定、故意怠慢 做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害 其知情同意权。

案例七（原文为八，顺延） --医疗缺陷的沟通技巧

时间:周六上午，治疗时间

地点:外科病房

朱阿姨因胆囊炎胆石症，反复发作胆绞痛，住院行胆囊切除术，术后使 用抗生素及补液静脉营养支持治疗。因补液速度过快，出现胸闷、气急、 呼吸困难，端坐呼吸。患者家属对治疗上的疏忽有意见，来到医生办公室投诉。

患者女儿:姜医生，我妈妈开刀后本身身体就虚弱，现在因为补液太快， 呼吸都困难了，你们是有责任的，你说该怎么办啊?

案例分析--医疗缺陷的沟通技巧

问题:1、怎样取得患者家属的谅解? 解决方法探讨: 姜医生:这是我们工作做得不到位，没有多巡视病房，关心不够。现状 当务之急是让朱阿姨恢复过来，我已经减慢里补液的速度，同时使用了 扩血管、利水、改善心功能等药物，朱阿姨的情况会好转的。等朱阿姨 病情好转后，我会和床位护士一起和朱阿姨打招呼。朱阿姨这次手术还 是成功的，我们会更努力的做好术后恢复工作，让朱阿姨早日康复。 问题:2、经治疗朱阿姨病情好转，患者家属担心有后遗症，怎么办? 解决方法探讨: 姜医生:一般补液速度过快引起的心功能下降是暂时的，经过治疗后可 恢复到正常，考虑到朱阿姨年纪大了，我们会巩固治疗效果，并查相应 心功能指标，确保心功能恢复到原来水平。这是我的门诊时间，朱阿姨 以后可来门诊复诊，我们可以进一步了解恢复况，指导她的康复。

案例八（原文为九，顺延） --就医难问题的沟通

时间:周六上午，门诊时间

地点:老年科专家门诊候诊室

李主任为老年科专家，擅长心脑血管疾病的中西医结合治疗。每周专家门诊时间有限，就诊病人多，等待时间长，有些老年患者及家属时有抱怨。有的家属来到诊室要求照顾。

周老伯儿子: 我爸爸已经八十多岁了，等了一个小时了，前面还有十 几号，我爸爸心脏病多年了，身体很不好，能照顾一下吗? 其他人:“八十多岁了，就让他先看吧”，“我母亲也要八十了，也 能照顾吗”“秩序要靠大家遵守，不能都搞特殊啊”…………

案例分析--就医难问题的沟通

问题:1、面临病患的困难和就医秩序，应该怎样选择呢? 解决方法探讨: 李主任:周老伯是我的老病人了，一直有冠心病、心功能不是很好，现 在感觉胸闷不适吗?我先给他看一下，只需要先一分钟，先了解下病情 的缓解，老年人都需要大家的照顾，特别是发病更要及时诊治，大家还 是按照就诊秩序，有特殊情况及时和我们说。

问题:2、问过病情并进行初步听诊后，发现老周属于心衰发作，怎么办? 解决方法探讨: 李主任立即让老周含服消心痛一粒，初步控制病情，打电话联系急诊医 生后，陪同老周及时赴急诊进一步治疗。前后花了5分钟时间。向其他病 人说明情况后，继续就诊。经过这一急救，患者及家属对李主任的医德 医技更加佩服，就诊秩序井然有序。

案例九（原文为十，顺延） --不良事件的沟通

时间:周一下午，门诊时间

地点:小儿科门诊候诊室

小马小朋友，因“感冒后一周，时有咳嗽不能完全缓解”就诊。因候诊 时间较长，在候诊室内奔跑嬉戏，不慎跌倒，脚踝部扭伤，哭闹不止。

孩子妈妈: 医生啊，你快去看看吧，我儿子在候诊室摔倒了，脚都肿了， 会不会骨折了，怎么办啊?

案例分析--不良事件的沟通

问题:1、面对医院内发生的损害，应怎样应对? 解决方法探讨: 杜医生:“我马上看一下。”“小朋友，脚怎么了，让医生看一下，看 好了就不疼了。”对局部进行初步处理治疗后，行脚踝部X线检查，排除 骨折后，予以消肿止痛治疗，并叮嘱敷药时间及康复注意事项。 患者妈妈:谢谢杜医生的治疗，目前好点了，但这是在医院发生的，对 杜医生我们是感谢的，但医院方面应该负责支付医药费。

问题:2、面对患者家属的申诉，应怎样善后? 解决方法探讨: 杜医生:医院门诊候诊室有标识提醒小朋友及家长注意安静文明就诊， 避免追逐打闹，医院已尽到了告知义务，这次意外我已向医院有关部门 报告，但医院不存在过失及赔偿责任。我们会继续做好小朋友的康复工 作，在就诊是提供便捷及帮助。

参考文献：原文题目：医患沟通特殊问题处理（医学伦理学）作者：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 徐邦杰

a****生

在医疗工作中，医护人员要不断地加强自身全面素质的提高，掌握沟通的艺术，努力为患者营造一个舒适、安静、安全、自信的环境。对患者提出的各种各样问题要耐心解释，切忌大声呵斥、简单粗鲁，敷衍了事。医护人员如能和患者沟通的非常融洽，不但可为治疗疾病提供信息，促进疾病的好转，提高疾病的治愈率，更重要的还能及时化解医患之间的误解和矛盾，减少医患**和医疗事故的发生。
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a****生

附【医患沟通方式】
沟通的方式大致可分为三种:文字、语言及声调、身体语言。同样的内容,在不同的声音和行为下,表现出的效果截然不同。
根据沟通的具体方法，总结起来大致有六种方式：即预防为主的针对性沟通、交换对方沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通和实物对照沟通。
1.预防为主的针对性沟通：在医疗活动过程中，主动发现可能出现问题的苗头，把这类家属作为沟通的重点对象，与家属预约后根据其具体要求有针对性地沟通，例如在晨间交班中，除交接医疗工作外，还要把当天值班中发现的家属不满意的苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢地做好沟通工作。
2.交换对象沟通：在医生与患者家属沟通困难时，另换一位医生或主任与患方沟通；当医生不能与某位患者家属沟通时，换一位知识层面高一点的患者家属沟通，让这位家属去说服其他家属。
3.集体沟通：对患有同种疾病较多的患者，医院可召集家属，以举办培训班的形式进行沟通，讲解疾病的起因、治疗及预防知识。这种沟通，不但节约时间，还可促进患者间的相互理解，使患者成为义务宣传员，减少医务人员的工作压力。
4.书面沟通：为了弥补语言沟通的不足，医院实行了书面沟通，把一些常规问题印到书面上，便于患者家属翻阅。例如，新生儿病区因无人陪伴，家属完全不了解病儿的治疗、生活情况，除有限的探视外，医务人员还将宝宝在病区一天的喂养、洗换、护理、治疗等共性情况以及出院随访，喂养护理知识等编成小手册，发给每位入院婴儿的家属，达到沟通的目的。
5.协调统一沟通 ：当下级医生对某疾病的解释拿不准时，先请示上级医师，然后按照统一的意见进行沟通；对诊断尚不明确或疾病恶化时，在沟通前，医护人员要进行内部讨论，统一认识后再由上级医师与家属沟通。
6.实物对照沟通：某些疾病，口头和书面沟通都困难，可辅之以实物或影视资料沟通。比如对先无性心脏病患儿的家属，医生可用心脏模型结合画图进行讲解，家属就会形象地了解疾病到底出现在哪个部位，如何进行手术修补等；再如骨科患者，患者家属不知道骨病在什么位置，骨科医生便拿出人体骨架，用通俗的语言给患者讲解。
医患沟通注意要点
一、要注意营造宽松的会谈气氛
医生以整洁的仪表和亲切、安详，稳重的态度迎接病人，面带微笑招呼患者并请其坐下等，都有助于消除患者的紧张与不安，形成良好的第一印象，也有助于以后的沟通。清爽安静的诊室环境会使病人感到舒适、放松。
会谈是一项很严肃的活动，其间应尽量避免闲杂人员进出，医生也不宜频频打电话或被打搅，这些都会令病人感到缺乏隐私权及不受重视。
二、要注意态度和语气，认真投入地与患者谈话
与病人交谈要认真，掌握说话的语气、语言、语调。倾听病人谈话时，应集中注意力，倾听对方所谈内容，甚至要听出谈话的弦外之音。对病人诉说的内容和表达方式要保持敏锐的观察力，交谈时与病人保持视力接触，对病人谈话要及时作出应答反应，以鼓励病人进一步诉说，要避免只顾埋头记录而不顾病人的情绪反应。
三、要注意避免使用过多的专业术语
医患沟通要求语言的表达清楚、准确、简洁、清楚。避免措词不当、思维混乱、重点不突出及讲对方不能理解的术语等情况。与病人交流时，要充分考虑对方的接受和理解能力，用通俗化语言表达，尽量避免使用专业术语。医生的问题不能语义不清、模棱两可，防止因病人理解错误而导致不真实的回答。
四、要注意确保信息准确可靠
医生在会谈时要善于把握重点，深入探询。医生应当准确、及时地抓住病患在描述病情时可能忽略到的细节问题以及迹象，要求病人进一步说明。要注意病人感受，对于对真挚疾病有重要信息的资料要帮助其消除顾虑，积极配合。
五、要注意正确引导会谈方向
会谈
时医生要善于引导会谈方向，使会谈过程自然流畅。应在仔细倾听病人诉说的基础上，不时提出问题，以进一步深入了解情况．如需另换话题时，医生可用一个开放性的问题询问，如果病人言语过多，医生则应等适当空隙，坚定而有礼貌地表示要提出其他问题，用不断的提问来控制会谈的进程，但务必注意不要伤害病人的自尊心。
来源：沟通培训网 内容来源：沟通技巧培训

y****1

沟通是很重要，可惜现在大多特别是住院医师的时间浪费在医疗文书上，要应付医院、医保、卫生局，还有家属的检查等方面，并且还是写的越多漏洞越多!

l****1

谢谢分享楼主辛苦