发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 4202|回复: 3

[胸外] 胸片、CT、B超对胸水如何定位?这11张图告诉你!

[复制链接]
发表于 2016-8-7 20:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
胸片、CT、B超这三种临床常用的方法都是如何进行胸水定位的?本文与你一同学习。

作者:李贺
来源:医学界呼吸频道

胸腔积液在临床上非常多见,正确及时的行胸腔穿刺病因诊断是治疗和预后关键,那么穿刺之前对胸水进行定量和定位显得尤为重要,胸片、CT、B超这三种临床常用的方法都是如何定位的?想要快速、稳准的完成一次胸腔穿刺操作,就需要这三部曲定位方法的完美结合。

胸片定位

三部曲中第一曲。患者因为胸痛或喘息就诊,医生问诊后,拍胸片。胸片结果显示胸腔积液,如何判读量是多少、定位呢?

胸部正位片往往是首当其冲的检查,然而如何判读胸片中胸腔积液量呢?就要从数肋骨说起了,数清了肋骨,也就可以快速的明确胸腔积液的液面了。

先来看一下胸腔骨骼解剖图:

1.webp.jpg
图1 后前位的解剖图

这张图是后前位的解剖图,从这张图可以看出,胸骨炳实体与第2前肋相连,而投射到一个层面上实际与第5胸椎(也就是第5后肋)在一个平面上。同理,第5前肋与第9胸椎在一个平面上,注意这非常重要!

再来看一下后面观,双手正常下垂的情况下肩胛下角位于第 7 和第 8 后肋的肋间。
2.webp (1).jpg
图2 后面观解剖图

由于肋软骨不显影,反应到胸片上就是这个样子的,一目了然。

3.webp (1).jpg
图3 肋软骨胸片

好了,我们回归到如何从胸片上定位胸腔积液量的大小。

少量积液——胸液最高处在第四肋间水平以下(前后位)。由于胸水有表面张力,因此靠近边缘(与胸壁接触)的胸水的水平会略高于中心处的胸水。所以位于前后位第四前肋间的胸水,其实际高度为约第五前肋间以及所对应的第 9 胸椎。

中量积液——胸液最高处在第四肋间与第二肋间水平之间(前后位)。前后位的第二肋间对应的是第 5 胸椎。

大量积液——胸液最高处超过第二肋间水平(前后位)。

4.webp.jpg
图4 肋骨角变钝——少量积液


5.webp.jpg
图5 中等量积液——第9胸椎以上,第5胸椎以下

6.webp.jpg
图6 大量积液——第5胸椎以上

胸部CT

三部曲中第二部。往往需要穿刺的患者都会收住院进一步诊治,然而欲行胸腔穿刺只凭一张胸片结果是远远不够的,除非你有足够的把握它肯定就是胸水。很多疾病如胸膜粘连在胸片上容易于胸腔积液混淆,况且胸片对游离性胸腔积液只是粗略的判断为少量、中等辆、大量积液,而CT能检出常规胸片分辨困难的病变,显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性胸腔积液的程度和范围,所以加做一次胸部CT是完全有必要的。

CT所能提供的信息也极为有限,一般仅凭目测估计为大量、中等量、少量,但它对胸腔积液鉴别诊断上有很重要作用。

(1)少量积液:后胸壁内侧与胸膜平行的弧形窄带状液体密度影。

(2)中等量积液:后胸壁内侧新月形液体样密度影,弧线向后内侧凹陷,局部肺组织轻度受压。

(3)大量积液:肺组织明显受压,整个胸腔为液体密度影填充,肺被压缩至肺门,纵膈向对侧移位。

7.webp.jpg
图7 少量——胸膜平行弧形

8.webp.jpg
图8 中等量——新月形

9.webp.jpg
图9 大量——肺脏明显受压

也可根据胸腔积液深度进行划分的,但基本没有统一标准。积液深度小于3 cm,3-5 cm,大于5 cm,分别为少、中、大量。

胸腔B超

三部曲中的最后一曲了,也是最重要的一曲。患者胸片、胸部CT均考虑为胸腔积液,明确积液性质,需行胸穿。胸穿之前一定要先行胸腔B超检查,穿刺点的选择,积液量多少,进针深度等均取决于胸腔B超的结果。

为明确胸水产生的原因及选择治疗方法,往往需要在超声胸水定位后进行胸腔穿刺,超声胸水定位成为胸腔穿刺成败的关键。超声对胸腔积液的定位及定量具有很高的诊断价值。

(1)确定胸水范围:确定穿刺点前首先测量胸水的范围,用横线标出胸水的上下界,用纵线标出其前后界,并测量胸水的最大深度。

(2)测量胸壁厚度:对胸膜肥厚及身体较胖患者尤为重要,决定了进针的深度。

(3)探测胸水浓稠度:超声检查中可以观察积液的透声性,有无分隔,如分隔较多则需进行溶隔治疗。

(4)确定穿刺点的位置:在确定穿刺点时,应取无回声液体的较低位置,并且该点的位置比较恒定,不受呼吸因素的影响,同时要避开肋骨。

(5)确定进针方向:穿剌点进针后是向上、向下或者垂直进针。

10.webp.jpg
图10 胸腔B超

11.webp.jpg
图11 胸腔B超检测胸水

需要注意是:做B超时患者的**与临床操作胸穿时的**有所不同,在B超室内标记好的穿刺点,回到病房并不绝对是肋间隙所在点,所以在穿刺点上下叩诊找准肋间极其关键,如遇到比较肥胖的患者肋间不明显,按穿刺点一针下去碰到骨头就心灰意冷了。

没有任何操作是绝对安全的,虽说已B超定位,但保持一个原则:垂直进针、下一肋骨上缘进针、见到积液就停止进针才能将风险降到最低。

发表于 2016-9-5 17:30 | 显示全部楼层
学习了。胸片的评估相对难些。
发表于 2016-9-7 23:08 | 显示全部楼层
谢谢分享   好东西
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备13009187号 )

GMT+8, 2021-4-23 17:16

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.