舒适化胃镜检查术，围术期如何管理？

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舒适化医疗是指让病人在安全和舒适的状态下进行医学检查和治疗，全身麻醉无痛胃镜检查术正是应这种服务理念而生。

作者：余奇劲（武汉大学人民医院麻醉科），解立杰（华中科技大学同济医学院附属梨园医院麻醉科）

来源：医学界麻醉频道

随着人们生活水平的提高与社会经济的发展，社会大众越来越关注个体医疗过程中的舒适问题，这在很大程度在引发了医疗市场的转变，“以病人为中心”的舒适化医疗服务备受医患关注[1]。

舒适化医疗中如何保障患者的医疗安全，这一问题现实而迫切地呈现在医务人员面前。在此，笔者以舒适化医疗中如何对全身麻醉无痛胃镜检查进行围术期管理为例展开思考。

1、全身麻醉无痛胃镜检查术兴起与发展

随着医疗技术的发展，1956年问世的内镜检查已经在胃肠疾病的诊断与治疗中扮演着越来越重要的角色。近几十年来，胃镜检查中患者的意识状态已逐步由清醒向全麻无痛过渡。全身麻醉无痛胃镜检查从理论的形成到运用于临床经历了20世纪60-90年代30多年的变化，现已日趋完善和成熟，让患者在安全、无痛苦的状态下进行胃镜检查和治疗，这是医患双方一个共同的追求[2, 3]。

无痛胃镜比起常规胃镜检查具有一定的优越性，传统的胃镜检查 ，患者会出现恶心、呕吐、哽咽感、腹痛 、腹胀等不适 ，加之患者在术前有恐惧和痛苦心理，而拒绝接受检查，失去了早期诊断和早期治疗的最佳时机，而无痛胃镜可以克服以上出现的一些问题。

目前全身麻醉无痛胃镜检查术所占胃镜检查比例越来越高，据美国一项调查显示：从2003年到2009年，全身麻醉无痛胃镜所占胃镜比例已经由13.5%上涨到30.2%，局部地区甚至高到59%[2]。同时，麻醉技术及经济效应的吸引，国内外大小医院均已尝试开展全身麻醉无痛胃镜检查[4]。

2、全身麻醉无痛胃镜检查术的隐患及风险

在全身麻醉无痛胃镜检查术应用越来越广泛的今天，越来越多的问题也开始呈现出来。

目前国内外针对无痛胃镜检查并没有统一麻醉方式（**物与麻醉管理），不同地区或同一地区不同医院，甚至同一医院不同医生之间的麻醉方法都不相同；有些医院胃镜检查实施场地不规范，可能会造成医患之间交叉感染[5]；针对胃镜检查，不同医院实施麻醉的人员不尽相同，如：检查医生、护士、专业麻醉医生等；全身麻醉无痛胃镜检查的经济效益是普通胃镜检查的3-4倍，有些医院为了增加经济效益，而放宽病人选择标准，更是一个极大的隐患。

患者的安危是医患最关心的问题，胃镜相关意外情况报道并不少见，诸如：低血压、低血糖、恶心、呕吐、下颌关节脱位，更严重者会出现，胃肠穿孔等。而全身麻醉无痛方法选择的不统一性、检查场地的不规范性、麻醉实施人员的混杂性以及选择标准的盲目性使得患者在全身麻醉无痛胃镜实施过程存在一定的安全隐患。

无痛胃镜检查虽然有一定的优越性，但是医患双方可能面临一些风险：

2.1 循环系统抑制，心律减慢，血压降低，甚至休克，极少数可出现房室传导阻滞[6]。

2.2 呼吸系统受影响，出现呃逆、呛咳及反流物误吸，严重者发生气道阻塞及呼吸抑制，血氧饱和度降低，而无痛胃镜操作过程中难以输氧，无疑是提高了危险度。

2.3 消化系统出现恶心、呕吐、十二指肠檫伤[7]，极少数患者可能出现小肠梗阻[8]，甚至胃肠穿孔、内镜食管内反折[9]。

2.4 用于无痛胃镜检查的**物丙泊酚导致的注射痛，灼热感，静脉炎等，据相关报道指出，注射痛的发生率可能高达18.9%[10]。

2.5 术毕部分患者在一定时间内存在定向力恢复问题，需要家属的陪同。

2.6 术毕苏醒延迟，影响门诊病人周转。无痛胃镜检查结束后，少数病人会出现**物残留，出现苏醒延迟或者嗜睡，这在一定程度上延长了门诊病人平均就诊时间，影响了门诊病人的周转效率。

认真反思临床现实情况，我们不难发现，无痛胃镜检查术客观存在的隐患及风险与其舒适化医疗的宗旨不符，如何预在全身无痛胃镜检查术中进行合理有效地管理，让患者舒适、安全、无痛，从而预防与处理这些风险，值得临床医务工作者去做深入地思考分析。

3、全麻无痛胃镜检查术的围术期管理

合理有效地围术期管理无疑是保障患者安全，促进患者舒适化的关键措施，也是围术期患者之家（PSH）理念的核心，通过正确的管理来达到让患者舒适、安全、无痛的目的。麻醉的管理不仅仅是在术中的管理，术前、术后的管理同等的重要，麻醉学也向着围术期医学的方向在发展。

3.1 术前的管理

所谓“知己知彼，百战不殆”，只有充分了解敌我情况，才能做好战略措施。作为麻醉医生，只有术前充分掌握患者情况，才能制定合理的麻醉方案及应对突发状况。对于患者术前的管理，笔者认为应从以下几个方面着手：

（1）充分的术前评估：对要实施全麻无痛胃镜检查的患者麻醉医生一定要充分了解患者的身体情况，对循环、呼吸等重要系统进行评估，详细询问病史，认真了解各种体检检查，同时要与内科医生共同探讨，熟悉他们的操作过程，明确病人确实可以实施全麻。对于有严重心脏病、高血压，肝肾疾病等疾病[11,12]的患者拒绝实施全麻胃镜检查，一定要将患者的安全放在首位，切实为患者着想。充分的术前评估可以有效地降低患者的风险，给患者带来众多益处[13]。

（2）充分的术前准备：即便是短暂的胃镜检查患者也需要有充分的术前准备，如术前常规禁饮食，外周静脉开放及补液等以便使患者达到最佳的手术状态，切实保障患者安全；麻醉机准备好，术前保证通气通畅，**物、抢救药物、吸痰器、除颤仪等等都要准备后，以便及时应对突发状况。其实好多情况下抢救失败的原因，并不是医生技术不好，而恰恰是没有做好充分准备，导致错过最佳的抢救时机。可以说有了充足的准备，几乎就成功了一半，希望广大医生一定要重视术前的准备问题，为了患者的利益，切勿盲目。

（3）加强术前沟通:患者在术前往往会出现焦虑、紧张、恐惧情绪，在患者进入检查室后这些情绪会加剧，引起患者心律加快，血压升高等，严重者导致暂停手术。这无疑与舒适化医疗的宗旨相违背，术前与患者及其家属充分的沟通的将有助于消除患者的焦虑紧张情绪，可以保证患者顺利进行手术[14,15]。对于沟通后紧张焦虑情绪难以缓解的患者术前给予适当剂量的镇静药，总之保证患者心理、生理平稳地进行麻醉检查。

3.2 术中的管理

全麻之后，患者神志意识消失，此时患者的生命的安全完全寄托于我们医生手中，保证患者平稳地度过手术期是麻醉医生及其手术医生的重要责任。作为麻醉医生，术中对患者呼吸、循环的安全管理更是首要的任务。对患者术中的管理，我们可以从下面几个方面分析

（1）生命体征的密切监测：患者在神志意识消失的情况下，无法用语言及其肢体反应来表自己 的痛苦及不适。麻醉医生通过对患者呼吸、心律、血压等生命体征的密切监测来掌握患者的生理状况，及时调整麻醉的深浅，合理药物配伍，保证内环境的稳定，即便是在无意识的情况下，也能让患者舒适、安全、无痛。

（2）与内科医生的交流沟通：在无痛胃镜检查术中，麻醉医生、内科医生以及护士之间是一个团队，共同来保障患者安全平稳地度过手术期。作为生命的守护神—麻醉医生应与内科医生及时的沟通交流，掌握内科医生操作的进度，探讨可能的并发症，做好防备工作，应对突发状况，真正把患者的安全放在首位。

（3）保持高度的警惕性：某些突**况的发生往往具有一定的先兆，如何通过细微的变化察觉可能发生的危险对麻醉医生也是一个挑战，这就要求麻醉医生必须具有高度的警觉能力，在术中时刻保持高度的警惕性。我们的警惕换来的是患者的平安，医生多一份警惕心，患者多一点儿安全。

3.3 术后的管理

保证患者顺利安全地度过手术期无疑是我们麻醉医生重要的责任，但是患者的术后顺利康复也是麻醉医生的一部分责任。对术后患者的管理，麻醉医生同样扮演者重要的角色。无痛胃镜检查术患者管理，可从以下两个方面进行思考分析：

（1）无痛胃镜检查患者术后疼痛往往不明显，不必常规进行镇痛；但是患者往往会出现恶心、 等并发症，给患者引起极度不适，所以应该预防性或及时应用止吐药物以便患者可以舒适地度过术后期；由于**物的代谢残留，术后的一段时间应严格做好生命体征的监测，管理好循环、呼吸，待患者完全清醒、生命体征平稳后才可允许病人离开监察室，并且要求家属及相关医护人员陪同。

（2）心理疏导：待患者完全清醒后，麻醉医生应向患者及其家属交代术后可能出现的情况，消除患者的疑虑，缓解患者的紧张焦虑情绪，这将会大大促进患者的恢复。心理疏导可以给予患者以鼓励暗示，增强患者自信心，稳定患者的情绪[16]。

4、全身麻醉无痛胃镜检查核心

“以人为本、 以患者为中心” 是舒适化的医疗的服务宗旨，它包括为就医病人提供便捷的就医流程、方便的设施以及营造温馨、舒适的环境，及时、安全有效的医疗服务，尊重和关注病员情感需要，尊重病员各项权利[1]。

全身麻醉无痛胃镜检查术满足了患者舒适化医疗的需求，提高患者就诊满意率。安全、舒适、无痛化也正是全身麻醉无痛胃镜检查术的核心，让患者享受最人性化的医疗。但是如何达到这一核心理念并非一件易事，需要在麻醉医生的领导下与内科医生及护士的团队协作。最关键的是需要麻醉医生从术前、术中、术后的每一个环节做好管理，真正地做到以患者为中心，让患者享受安全、舒适、无痛的胃镜检查。

麻醉**黄宇光教授特提出“围术期患者之家（PSH）麻醉学科努力的方向”[17]的理念,熊利泽教授也提出“围术期医学是麻醉学的发展方向”[18]，这都体现了麻醉在围术期的重要性，围术期麻醉的管理也正是符合了这一理念。正确有效地麻醉管理是让患者舒适无痛的根本。

参考文献

[1] 祝胜美.积极推动舒适化医疗服务模式的转变[J]. 现代实用医学. 2011, 23(3): 247-249.

[2] Al-AwabdyB, Wilcox C M. Use of anesthesia on the rise in gastrointestinal endoscopy[J].World J Gastrointest Endosc. 2013, 5(1): 1-5.

[3] Faigel DO, Baron TH, Goldstein J L, et al. Guidelines for the use of deep sedation andanesthesia for GI endoscopy[J]. Gastrointest Endosc. 2002, 56(5): 613-617.

[4] 何文评，何雪明. 无痛胃镜的临床应用现状[J]. 中国保健营养（中旬刊）. 2013,23(5): 84-85.

[5] 王红敏，楼玉英，马阿火. 胃镜室人员医院感染的危险因素及防护措施[J]. 中国消毒学杂志. 2012,29(10): 957-958.

[6] 李莉，谭跃，黎振林，等. 老年人无痛胃镜常见的并发症及其防止[J]. 中国老年学杂志. 2013,33(09): 2191-2192.

[7] 杨杰，姜琼，车筑萍. 无痛胃镜与普通胃镜并发症分析[J]. 国际消化病杂志. 2006,26(05): 356-362.

[8] Lau S Y,Murray J D, Campbell I. Unusual complication of gastroscopy[J]. ANZ J Surg.2013, 83(9): 694.

[9] MunkedalD L, Gade J. Endoscopic complication: unsuspected impact of gastroscope intothe oesophagus in a patient with a large hiatal hernia[J]. Ugeskr Laeger. 2012,174(18): 1238-1239.

[10] 张丽，李静海，董丽. 丙泊酚无痛胃镜8246例临床分析[J]. 基层医学***. 2012,16(20): 2688-2689.

[11] 谢昆华，唐尚伟，刘源添，等. 老年人无痛胃镜检查安全性临床分析[J]. 安徽医学. 2011，32(04): 496-497.

[12] 李红灵，黄涛，刘杰民，等. 老年患者1465例无痛性胃镜检查分析[J]. 贵州医药. 2006, 30(2): 158-159.

[13] 梁敏容. 无痛胃镜检查的风险评估及防范措施[J]. 临床护理杂志. 2009, 8(5): 58-59.

[14] 周政学. 加强术前医患沟通确保手术顺利进行[J]. 中外医学研究. 2009, 7(7): 106-107.

[15] 张雅丽，张丽. 加强术前沟通技巧,确保人工流产手术顺利进行[J]. 中国现代药物应用. 2010, 04(13): 235.

[16] 马希列，张丽娟. 舒适护理在脊柱结核患者术后管理中的实践[J]. 医学信息. 2013(24): 282.

[17] 黄宇光，罗爱伦. 围术期患者之家麻醉学科努力的方向[J]. 中华麻醉学杂志. 2015, 35(1): 3-5.

[18] 刘杨，熊利泽. 围术期医学是麻醉学的发展方向[J]. 中华麻醉学杂志. 2016, 36(1): 3-4.

【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

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舒适化医疗是指让病人在安全和舒适的状态下进行医学检查和治疗，全身麻醉无痛胃镜检查术正是应这种服务理念而生。

有一定的参考价值