《爱爱医14周年庆-病例征集》20：心绞痛患者入院后的意外发现

x****n

【一般情况】性别：女，年龄：61岁，职业：城镇居民。
【主诉】反复胸闷气短2年，加重伴发作性胸痛10天
【现病史】患者于2年前每于劳累后出现胸闷伴气短，休息后上述症状可自行缓解，曾就诊于当地医院诊断为;冠心病，经住院治疗病情好转。出院后未系统用药，上述症状仍有发作，近10天无明显诱因出现上述症状加重伴反复发作性胸骨后疼痛，为闷痛，症状持续约3-5分钟，无放散，含服速效救心丸症状缓解，自行口服相关药物（具体不详）症状无明显改善，为进一步诊治，今来我院。病来有头晕、烧心、反酸、上腹部饱胀感，无法热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无意识障碍，无肢体运动障碍，无抽搐，饮食夜眠欠佳，二便正常。
既往高血压病史3年，血压高达170/100mmHg，平素间断口服吲达帕胺片，降压，血压不稳定。
【查体】血压120/90mmHg，意识清楚，言语清晰。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征（-）。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。
【辅助检查】
心电图：窦性心律；T波改变。
胸片：心肺未见明显异常
腹部B超：脂肪肝、胆囊息肉，脾胰双肾未见明显异常
化验急查：
CK、CKMB阴性，肌钙蛋白阴性
血常规、肾功、离子、血糖均正常；甘油三酯1.81mmol/L，胆固醇：6.25mmol/L，高密低密脂蛋白正常。
肝功能，ALT142U/L、AST97U/L，次日复查：ALT130U/L、AST103U/、LGGT 531.5U/L，甲、乙、丙、戊肝均阴性
尿常规：白细胞+
【初步诊断】
1 冠心病 不稳定型心绞痛
2 高血压病2级 极高危
3 高脂血症
4 脂肪肝
5 胆囊息肉
6 药物性肝炎？

【诊疗过程】
病例不复杂，也比较常见。检查结果不支持病毒性肝炎所致肝损害，追问病史，患者经常饮酒（饮白酒），并长期服用脑清片、去痛片等药物，考虑患者目前肝脏损伤可能与饮酒及长期服用药物有关，嘱其戒酒并停用脑清片、去痛片等相关药物，并给予甘草酸二胺静点保肝治疗，暂缓给予他汀类药（羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂）口服。
8天后复查肝功回报：ALT、AST正常、GGT379.3U/L，较前明显下降。

【讨论话题】
1.这个患者的肝损害很难确定其发病原因，这样的肝酶水平，必须禁用他汀类药物吗？如果是急性心梗或者急性脑梗塞，他汀还可以用吗？
2.这样的肝损害，完全没有肝病的症状和体征，在普通人群（未就诊）中会有一定的数量，其中绝大部分会伴随停止用药或饮酒而自愈，发生爆发性肝坏死和严重肝损害的是冰山上的那个角，水下的部分是大量的。因为可以自愈，我们就没有必要宣传和教育人们避免这样的损害吗？请谈谈您的体会？

x****n

患者入院后的心电图，以及治疗后的心电图！

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a****生

楼主提出了两个具有现实意义的话题，谈谈我对这些问题的看法：
1.这个患者的肝损害很难确定其发病原因，这样的肝酶水平，必须禁用他汀类药物吗？如果是急性心梗或者急性脑梗塞，他汀还可以用吗？
这是一个信息发展的时代，也是循着医学飞速发展的新时代。对于这个问题可以参考《他汀类药物安全性评价专家共识2014》。我国血脂异常防止指南建议，他汀治疗开始后4-8周复查肝功能，如AST或ALT超过3倍正常上限值（ULN），应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。轻度的肝酶升高小于正常值上限3倍并不是治疗的禁忌证，患者可以继续服用他汀，部分患者升高的ALT可能会自行下降。

急性心梗或者急性脑梗塞，目前没有确切证据表明应用他汀类调脂药有害。临床如无相关禁忌证：活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭。可以应用。
2.这样的肝损害，完全没有肝病的症状和体征，在普通人群（未就诊）中会有一定的数量，其中绝大部分会伴随停止用药或饮酒而自愈，发生爆发性肝坏死和严重肝损害的是冰山上的那个角，水下的部分是大量的。因为可以自愈，我们就没有必要宣传和教育人们避免这样的损害吗？请谈谈您的体会？
科普宣传，不是没有必要，而是非常必要。目前了解相关知识的人患少不患多。倡导健康行为、安全用药，作为医疗工作者，责无旁贷，任重而道远。
我先抛块砖，期望引出大家的玉来。

小*2

同意楼子的酒精肝引起的肝损害，但不排除冠心病、心衰引起肝瘀血所致肝损害，应继续护肝治疗，他汀类类物还应可以使用，总体来说，还是处理好冠心病为重。

x****n

他汀，肝酶升高3倍就不能用，2倍以内看情况。而急性心梗跟心绞痛积极程度可以有不同，心梗不超3倍就用，心绞痛有异常就不用，也需要边保肝边检测边使用，用用看，继续升高就停！
肝酶升高是肝细胞损害的常用标志，但不是唯一标志，严重的肝损害还应该有其他指标异常。轻微肝损害在病因去除后通常可以自愈，因而我们不太可能掌握肝损害发病人群的全貌，这种情况宣教，预防就更重要！

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此消息发自iPhone版诊疗助手

q****7

谢谢楼主分享这么好的病例