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[胸外] 早期肺癌影像学表现与肿瘤大小对患者预后的影响

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发表于 2016-6-5 16:14 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1. 肿瘤大小仅影响早期实性肺癌患者的预后
基于目前的对早期肺腺癌的理解,研究者认为早期肺癌患者的CT表现,即毛玻璃、部分实性和实性结节,肿瘤的大小在预后中的作用可能存在差异。鉴于此,来自日本的Hattori教授等开展了一项研究,研究结果发表在近期的Ann Thorac Surg杂志上。

研究者评估1181例手术切除的临床N0M0非小细胞肺癌患者资料。所有患者接受肿瘤实性成分比值(CTR)评估,肿瘤分为三组,纯磨玻璃影(CTR=0;N=168),部分实性(0<CTR<1.0; N=448)和固性(CTR=1.0;N=565)。肿瘤大小(基于CTR)对患者预后的影响使用COX比例风险模型进行评估。
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该研究发现,总的来说肿瘤大小显著影响患者的5年总生存率(≤20mm;N=638:93.4%; 21~30mm;N=284:84.2%; 31~50mm;N=193:69.3%;≥51mm;N=66:43.5%)。当研究者基于CTR评估肿瘤大小对患者预后的影响时发现,影像学表现为实性肺癌的5年总生存率存在显著差异(≤20mm:83.0%;21-30mm:75.4%;31-50mm:56.2%;≥51mm:45.3%)。

然而,肿瘤大小并不影响放射学表现为纯磨玻璃影(100%不考虑肿瘤大小)和部分实肺癌的患者(≤20mm:97.7%;21-30mm:94.6%;31-50mm:93.4%;0<CTR≤0.5:98.4%;0.5<CTR<1.0:95.0%)的5年生存率。此外,放射学表现为部分实性肺癌,其肿瘤最大径,实性成分大小和CTR均与总生存期差无关。

该研究表明,肿瘤最大径只对薄层计算机断层扫描表现为实性肺癌的患者的预后具有影响,对含有毛玻璃成份的结节并无影响。另一方面,研究者认为纯毛玻璃结节和部分实性肺癌应分别予以描述,如临床-Tis和临床-T1a的薄层计算机断层扫描应对肿瘤最大径和实性成分大小分别予以描述。将来在TNM分期中我们需要纳入毛玻璃影的描述,以便更为精确的预测患者的复发和生存情况。

原文题目:Neither Maximum Tumor Size nor Solid Component Size Is Prognostic in Part-Solid Lung Cancer: Impact of Tumor Size Should Be Applied Exclusively to Solid Lung Cancer


2. 主病灶大小和实性成分与肺部多发 GGO 预后不良相关
随着高分辨率 CT 的广泛应用,发现越来越多肺部结节,其中包括许多磨玻璃样结节(Ground Glass Opacity, GGO)。这些患者无临床症状和体征,仅仅是因为体检或其他原因无意中发现肺部结节的。

单肺部结节无论其性质如何都可以行手术切除,但大部分 GGO 为多发病灶。有些 GGO 会出现在不同的肺叶,有些甚至会出现在对侧肺部。对于这部分患者的治疗方案目前并不明确,鉴于此,来自日本的 Ikeda 教授及其团队进行了一项回顾性研究,结果发表在近期的 Lung Cancer 杂志上。

该研究回顾性分析了从 2004 年到 2010 年总共 1223 名接受了手术治疗且病理诊断明确为非小细胞肺癌的肺部多发结节的患者。术前均未接受任何诱导化疗。其中有 67 名患者(5.5%)至少存在 1 个 GGO 病灶。这些多发肺部结节分为两类:

1. 主病灶(病灶最大或者影像学提示恶性行为明显);

2. 亚病灶。按照薄层 CT 上的肿瘤实性成分比值(ConsolidationTumor Ratio, CTR)标准,将有 GGO 得 67 名患者分成了两组: GG 组(CTR≤0.5)和 GS 组(CTR>0.5)。

该研究发现,67 例患者中,24 例(36%)为 GG 组,43 例为 GS 组(64%)。11 例患者接受了亚肺叶切除术,32 例接受了肺叶切除术,19 例接受了肺叶 + 亚肺叶切除术,4 例接受了双肺叶切除术。接受手术的患者中,39 例接受了首次手术后仍存在肺部 GGO 病灶,共 118 个病灶。观察期内,这些 GGO 病灶平均每个有 8% 的生长,平均的肿瘤倍增时间是 1373 天。

此外,15 例(23%)患者出现了新的 GGO 病灶。多因素分析提示主病灶大和 CTR>0.5 均为不良的预后因素。然而,接受手术切除主病灶后,无论剩余的 GGO 病灶是否继续生长,还是出现新的 GGO 病灶或者是剩余的 GGO 病灶未予处理,都不会影响患者的总生存率。

GG 组的患者 5 年生存率是 95.8%,GS 组的 5 年生存率是 68%,两组存在明显差异。主病灶≤25mm 的患者 5 年生存率是 92.4%,主病灶>25mm 的患者 5 年生存率是 53.6%,两组存在明显差异。

该研究表明,GGO 病灶生长速度缓慢,一般 GGO 的患者其预后都是良好的,5 年生存率超过 90%。非小细胞肺癌以 GGO 为表现形式病理只是占小部分(5.5%),因此普通的 GGO 病灶还是良性可能性大。

主要病灶大于 25mm 时和 GGO 病灶 CTR 大于 0.5 时是患者预后不良的因素。当发现肺部多发 GGO 的时候,要首先明确主病灶的位置,其次是明确 CTR 值大于 0.5 的 GGO 病灶。手术优先切除主要病灶后,尽可能切除 CTR 值高于 0. 5 的 GGO 病灶。

原文题目:Survival of a surgical series of lung cancer patients with synchronous multiple ground-glass opacities, and themanagement of their residual lesions.


3. 三维 CT 容量分析技术应作为肺癌预后的评价指标
由于肿瘤直径的数据摄取简易并可直接反应病灶的发展程度,因此为 TNM 分期系统中最为重要的预后指标。在即将来临的最新版分期(第八版)中,为了更好的对肺癌患者预后进行预测,T 分期的分级程度更为细化,充分说明了其重要性。

CT 成像技术的发展使我们对病灶的三维分析称为可能,毋容置疑,肿瘤体积作为三维指标比肿瘤直径更能反应肿瘤的病变程度,进而能更准确的反应患者预后。

来自日本九州医学中心胸外科的 Takenaka 医生进行了一项研究,分析了 IA 期非小细胞肺癌(NSCLC)的最大直径、总体积和实性部分直径 / 总直径比值(CTR,0 为纯毛玻璃样变,0~1 为半实性,1 为实性)对患者预后的影响。该研究近期发表在 JTO 杂志上。

该研究数据表明,肿瘤直径 ≤ 20 mm 患者的 5 年无病生存率(5y-DFS)优于肿瘤体积 >20 mm 的患者(76%:67%)。CTR<1 的患者 5y-DFS 优于 CTR = 1 的患者(81% 比 65%)。

肿瘤体积 ≤ 2080 mm3 患者的 5y-DFS 优于体积 >2080 mm3 的患者。且病灶实性部分体积 ≤ 1900 mm3 患者的 5y-DFS 优于实行部分体积 >1900 mm3 的患者(81% 比 56%)。

该研究表明,肿瘤体积,尤其是肿瘤的实性体积比最大直径更能反应患者的复发率。三维 CT 容量分析技术已经广泛应用于移植肝脏体积测量,并且该技术也已经用于恶性胸膜间皮瘤、食管癌与直肠癌的放化疗效果评估,故其在肺癌预后分析方面的应用前景十分可观。


4.亚厘米肺癌的临床病理学特征或可影响患者的预后
随着近年来CT扫描的普及越来越多的亚厘米级结节被发现。该类型肺癌占手术切除肺癌的0.4%-6.0%。目前亚厘米肺癌仍然较为罕见,期病理表现和治疗方案尚未完全阐明。鉴于此,来自日本的Hiroyuki Sakurai教授等人开展例一项研究,研究结果发表在近期的ATS杂志上。


该研究纳入1993--2011年 外科手术切除直径≤1cm的291例患者,并统计分析患者的临床病理特征。根据高分辨率计算机断层扫描(HRCT),将亚厘米肺肿瘤分为四种类型:1型纯毛玻璃样阴影(GGO)病变(n=50);2型部分实性GGO病变,病灶内GGO成分≥50% (n=89);3型部分实性GGO病变,病灶内GGO成分<50% (n=62)和4型实性病变(n=90)。
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图:A/B/C/D分别为四型亚厘米肺癌。

尽管1-3型肿瘤患者均无淋巴结转移,然而4型肿瘤患者淋巴结转移率为10%。13例患者在随访期内复发,几乎所有患者均为4型肿瘤。唯一例外是3型肿瘤患者手术切割线局部复发1例。1和2型患者5年总生存率为100%,3型患者为98%,4型患者为88%。4型患者的预后较其他类型明显较差。
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图:亚厘米级肺癌患者治疗方案的选择流程。

小编寄语:HRCT (1-3型)伴有GGO的亚厘米肺癌被认为是“早期” 肺癌。这些患者局限性切除可以达到根治性切除的目的,因为这部分患者并无淋巴结转移。相比之下,4型肿瘤较1-3型患者预后差,仍应考虑肺叶切除术。

目前随着检查手段的提高,越来越多的肺部小结节被发现,然而这部分患者的治疗选择仍然是一个极具争议的话题,肿瘤的倍增时间差异、可能存在的微转移等均可能影响患者的预后。

该研究的统计分析表明实性病灶较其他类型的病灶更容易出现淋巴结转移,且患者的预后较差。小编认为对于亚厘米级肺癌接受什么样的治疗方案我们应该考虑更多。

原文题目:Clinicopathologic Features of Resected Subcentimeter Lung Cancer




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