基于日本胃癌治疗指南T分类的胃癌外科治疗

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本文原载于《[url=]中华胃肠外科杂志》2012年第2[/url]期

胃癌的临床分期中，T(浸润深度)和N(淋巴结转移)分期是重要的分期因子和预后因子，同时也是决定胃癌外科治疗的重要依据。近年来。影像诊断技术的发展，使13常诊疗能够高精确度地判明胃癌的浸润程度和波及范围．从而在手术前正确地判定胃癌的浸润程度并以此决定治疗方针。2010年第3版日本《胃癌治疗指南》(“指南”)在日常诊疗推荐的治疗方法选择流程图中．详尽地阐述了基于T分类的外科治疗的法的选择原则．为规范化、标准化治疗胃癌奠定了理论与实践基础[1]。

一[size=1em]T1期胃癌的治疗

2010年日本第14版《胃癌处理规约》(14版“规约”)将T1分成T1a(M)和T1b(SM)。Tl外科治疗的基本原则是在保证不丢失根治性的前提下．充分将生活质量和低侵袭性考虑在内．合理选择治疗方法。早期胃癌预后良好，其5年生存率可达90％以上．随着早期胃癌诊断率的提高．内镜治疗比例的增加．日本早期胃癌中外科切除率为67．8％(5718例)。采用内镜黏膜下切除术(EMR)和内镜黏膜剥离术(ESD)者占32．2％(2715例)Ⅲ。EMR和ESD是以局部病灶切除为目标，切除范围以浸润深度计算，仅为黏膜和黏膜下层，与胃切除手术有着本质的区别．无法完成淋巴结的清扫任务。因此，Tl的EMR．和ESD手术是对无淋巴结转移阶段的早期胃癌病灶的处理方法。EMR和ESD作为日常治疗的绝对适应证为2 cm以下cT1a分化型癌，溃疡(u1)(一)，大体分型不计。基于回顾性研究的资料[“，“指南”中确立了扩大切除的适应证：(1)大于2 cm、ul(一)、分化型pT1a；(2)小于3 cm、ul(+)、分化型pT1a；(3)小于2 cm、ul(一)、未分化型pT1a；(4)小于3 cm、分化型、pT1b(sM，)，同时，满足水平切缘和垂直切缘均阴性。淋巴管和静脉均无侵袭的条件时，为其适应证。ESD扩大切除的治疗，目前仍属于临床研究。针对(1)、(2)项的ESD的效果是否与外科手术等同的前瞻性随机的双盲性RCT(JCOG0607)研究正在实施中。

未分化型胃癌(por．sig的总称)历来不做为内镜下治疗的对象．近年．Gotoda等[4]对日本**癌中心的5265例早期胃癌手术病例的大规模组织病理学的回顾性研究显示．无脉管侵袭的2 cm以下、ul(一)的Tla期胃癌几乎无淋巴结转移。Hirasawa等的研究显示．上述条件下的未分化早期胃癌淋巴结转移为0(0／310)(95％C/：0-0．96)，淋巴结复发的最大风险预测值为0．96％．提示．未分化型的胃癌符合上述条件者，内镜切除与外科手术能得到同样的预后效果。上述两个研究对象的背景条件分别是基于13版“规约”与14版“规约”．其病理标本切割宽度分别为7 mm和5～7 mm的结果。然而，内镜切除标本分别是要求在2 mm和2～3 mm条件下的检查，对于未分化型癌的内镜下切除．应特别注意有无溃疡和脉管侵袭．EMR和ESD术后标本的病理学检查是至关重要的。

腹腔镜手术应用于早期胃癌的治疗已有20年。腹腔镜胃手术与开腹手术的比较研究结果提示．前者肠道功能恢复快、住院时间短，但手术时间长．术后并发症与开腹手术差异无统计学意义[蚓。关于长期效果．13本25个单位491例的统计分析显示，I A期患者占93％。I B期占5％，Ⅱ期占2％。中位随访时间23个月，仅6例复发，5年生存率为99．4％：不同组织学病期程度的无复发者5年生存率I A期为99．6％，I B期为100％，其与开腹手术相同。尽管腹腔镜手术具有低侵袭性，临床研究证明其有效．但终因其手术的技术高难，以及缺少大宗病例的RCT研究成果，所以．“指南”中未将其作为标准的日常诊疗方法．而作为临床研究方法。2006年．韩国KLGISSG开展针对腹腔镜与开腹手术的前瞻性比较性研究，主要以T1N0、T1N1和T2No胃癌患者为对象：日本JCOG2008年开展对临床病期I期胃癌的腹腔镜下幽门侧胃切除术的安全性Ⅱ期试验研究(JCOG0703)，相继开展的关于有效性的Ⅲ期试验．即内镜治疗适应证以外的T1No、T1N1和T2(MP)No病例的Ⅲ期研究(JCOG0912)。这些循证医学研究的成果．对于抉择其在“指南”中的位置有帮助。

Tl期的外科治疗针对于EMR和ESD适应证以外的情况，采取D1或D1+、保留幽门胃切除、保留大网膜胃切除等保存功能等缩小手术，但在cN(+)的Tl时，标准手术(D2)是应选方法。

二[size=1em]T2、T3和T4期胃癌的治疗

“指南”的标准手术系指胃切除2／3和D2淋巴结廓清。标准手术主要针对可治愈切除的T2、T3和T4期胃癌，如有其他脏器浸润时(JI曲)行联合脏器切除。

第3版“指南”重新定义了胃癌的淋巴结廓清的D的定义。因日本14版“规约”废弃原来的解剖学N的分类，因此，新版D的定义是以手术方式规定的淋巴结廓清范围的分类。胃癌的外科手术治疗中D2廓清的胃切除手术为标准的治疗。D2手术的死亡率在2％以下[8]。欧美的D2廓清对比D2廓清的RCT研究显示，5年生存率D2并未显示出优越性。同时术后死亡率高达10％以上[9]。然而，15年的长期观察结果显示，D2廓清比D廓清其局部复发率低．而且胃癌相关死亡率低。**和英国的D2和D3对D2廓清的RCT研究也证明了进展期胃癌D2廓清的价值。对于胃上部癌，D2廓清在“指南”中推荐No．10 、11d完全廓清的脾切除术。然而．日本以外的研究并不支。目前，日本关于脾切除的JCOG0110试验正在实施中。进展期胃癌的No．16的转移率文献报道为20％～35％，5年生存率为15％～35％。进展期胃癌No．16的预防性廓清效果RCT研究(JCOG9501)结果显示，D2与D2加保留迷走神经的PAND手术并发症、手术死亡率、5年生存率和无复发生存及复发形式比较．两者差异均无统计学意义(P>0．05)．预防性的腹主动脉周围淋巴结的廓清(D，)并未能改善治愈切除胃癌患者的生存率：日本JCOG9502是对于Siewert II型食管胃结合部癌的左开胸开腹食管切除术和经食管裂孔食管切除术的比较性RCT研究，结果显示，两者在清扫淋巴结数、生存率、无病生存率和复发形式比较．差异均无统计学意义(P>0．05)，因此认为，对于食管浸润3 cm以内的胃癌，经腹手术D：廓清为基本的手术方式：食管切缘在本研究中是以3 cm为基本要求，但由于此部位癌及解剖学的特殊性，术中有必要病理学检查切缘，以确保切缘的阴性：JCOG9501和9502的研究证实，扩大廓清和扩大手术并无改善预后的价值[15]。对于高度进展的进展期胃癌．为了谋求根治性．治愈切除的扩大手术在“指南”中定位于非标准手术．非标准手术主要含有联合脏器切除和D：以上淋巴结廓清。第14版“胃癌规约”中T4胃癌分成T4a(SE)和T4b(sI)亚分类。对于，无其他非治愈因子存在时．“指南”推荐浸润脏器的联合切除。Aha等[16]田切除9998例，其5年生存率中W,bN。为41．0％，T4bN，为25．0％，T4bN2为22．5％，T,bN，为10．9％，显示出脏器合并切除的治愈性效果。T,b能获得根治性切除．有改善预后和延长生命的作用。同样，对于No．16(+)的病例，无其他非治愈因素，D2加No．16清扫是可能达到R0切除的。

进展期胃癌的腹腔镜下手术及D2淋巴结廓清手术技术，在日本国内大的医疗中心业已成熟．但对于预后尚无循证医学水平的证据。2009年日本腹腔镜下胃切除研究会设计并开始了追踪进展期胃癌腹腔镜下手术与开腹手术安全性、根治性的RCT研究(JLSSG0901)，以此寻求高层次的证明。

进展期胃癌治疗的另一项重大进展是化学疗法(化疗)。近年来。有效的抗癌药物的涌现和RCT试验证据的出现．改变了传统以手术为中心的单一外科治疗模式．现今．针对治愈切除后预防微小残留肿瘤致复发的手术加化疗的综合治疗成为标准治疗方法。日本的ACTS．GC临床RCT研究是超越1000例的大规模的RCT研究，是对Ⅱ、Ⅲ期胃癌治愈切除后联合替吉奥(S-1)与单纯手术比较的研究．结果显示．前者优于单纯手术，从而使D2手术后S-1给药1年作为进展期胃癌标准的治疗方法[17]。美国的INT0116和欧洲的MAGIC都显示出加用化疗或放疗比单纯手术具有改善预后的作用。

术前辅助化疗(NAC)对于降期、提高手术切除率、缩小肿瘤和回避扩大手术具有临床价值，倍受关注。但尚无改善生存率的循证医学证据。因此，并不将其作为日常诊疗方式。而作为临床研究。NAC主要针对能切除、但复发风险高和不能切除可能性高的病例。但对NAC不敏感的病例．会使病变过程加速、手术机会丧失以致化疗后增加手术风险和并发症(组织脆弱化或骨髓抑制)的风险性。目前日本正在进行中的JCOG0501临床研究是将8 cm以上、3型和4型胃癌为对象进行S-1加顺铂(CDDP)的术前Ⅲ期化疗研究。

三[size=1em]不能切除或复发胃癌的治疗

指南”中明确规定．对于胃癌的非治愈手术有以缓解出血、狭窄症状为目的姑息性手术和肿瘤减量、期待延长生命的减量手术。姑息性手术解决外科急症问题，有提高生活质量的作用：减量手术目前尚无证据显示其延长生命的作用。目前，日本和韩国共同进行的临床研究(JCOGOT05／REGATYA)．主要是探讨化学疗法与减量手术的优越性。本试验严格选择仅有一个非治愈因子的病例．是比较S-1加CDDP组与胃切除(D。)加S-1加CDDP组的优越性的临床试验。

对于复发癌．日本的SPIRITS试验和JCOG9912试验提示，S-1加CDDP较单一的S-1给药有效。S-1与S-1加伊立替康(CPT一11)的比较研究的GC302／TOP．002并没有获得比S．1加CPT．1 1更为优越的结果。分子靶向药物治疗效果的RCT研究的Ⅲ期临床试验抗HER2抗体(trastuzumab)(TOGA试验)和抗VEGF抗体(vebatizumab)(AVAGAST试验)的研究结束。TOGA试验结果。HER2阳性的进展期胃癌584例．trastuzumab的并用，MST由11．1％增加至13．8％(觥：0．74，P=O．0046)，证实胃癌分子靶向治疗药物的有用性。但AVAGAST试验没有证明vebatizumab的有效性[18]。

对于不能切除胃癌、复发性胃癌和治愈困难的胃癌患者．以化疗为中心的化疗、放疗及分子靶向治疗的综合治疗是需要的。另外，姑息性手术治疗应依据病情，合理选择适应证．有助于改善患者的生活质量。

参考文献(略)

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