日本胃癌指南中七个问题的讨论

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讲者：[根据相关法规进行屏蔽]军事医学科学院307医院  徐建明

导语

第十九届全国临床肿瘤学大会暨2016年CSCO学术年会于厦门隆重召开。在本次大会的胃癌***，来自[根据相关法规进行屏蔽]军事医学科学院307医院的徐建明教授做了题为“日本胃癌指南中七个问题的讨论”的精彩演讲，详细讲解了胃癌治疗方面7个有争议的热点及难点问题，内容如下。

首先，徐建明教授介绍到2014年日本发布了第4版胃癌治疗指南，并在附页中提出了七个需要内科外科临床医生共同讨论的问题并进行了问答，考虑到日本是当前针对胃癌治疗技术水平最为发达的国家，徐教授认为这一指南对中国医生在胃癌治疗方面有着重要借鉴意义。鉴于此，徐教授就胃癌治疗方面这7个问题进行了详细讲解。

问题1:胃癌腹主动脉周围淋巴结有转移时，不作为胃切除术的适应证吗？

原文回答：局限于No.16a2、b1的少数淋巴结肿大，不存在其他非治愈因素时，含伴有扩大清扫的外科切除的综合治疗可以选择性应用。（注：No.16a2:腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动脉周围脉淋巴结；No.16b1:左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结）。

徐建明教授认为日本学者的答案是基于Tsuburaya等探索研究发现淋巴结转移局限在No.16a2、b1存在进行手术的可能性。徐教授认为这一回答存在以下问题：

1、该研究是小样本的单臂研究，经过2个月的术前化疗，筛选出治疗有效的患者。

2、临床要根据腹主动脉周围LN转移数目和大小，膨胀性生长还是局部浸润性生长，以及肿瘤的生长速度，决定是否可以潜在手术。

3、如果可以手术，应该先行术前新辅助化疗，观察肿瘤生物学行为，病灶是否能长时间稳定或缓解，再决定是否手术。

徐教授进一步提出修改建议：对于少数局限于No.16a2、b1的淋巴结肿大，不存在其他非治愈因素时，经过全身治疗后，如果转移淋巴结能获较长期的缓解，可以选择包含伴有扩大淋巴结清扫术的外科切除综合治疗。

问题2:胃癌肝转移的治疗原则是什么？

原文回答：肝转移灶的个数少，不存在其他非治愈因素时，可采用包含外科切除的综合治疗。

徐建明教授认为日本学者的答案是基于相关四篇文献研究，徐教授认为这一回答存在以下问题：

1、证据来自单中心、小样本的回顾性研究；

2、手术应该比第一个问题的情况（第16组淋巴结转移）更为谨慎；3、临床肝转移手术成功的前提，往往具备以下的一个条件：①HER2阳性、肝转移灶数目少，局限在一个肝叶或肝段，在肝转移灶切除前，经过多个周期的曲妥珠单抗联合化疗治疗有效，或者是在肝转移灶切除后，以曲妥珠单抗联合化疗巩固治疗的患者。②个别病例经过术前化疗后，肝转移灶明显缩小，缓解期较长。徐教授进一步提出修改建议：肝转移灶的个数少，不存在其他非治愈因素时，经过全身治疗后病灶能获长期缓解时，可选择包含外科切除的综合治疗。

问题3:腹腔内冲洗细胞学诊断阳性（CY1）胃癌的治疗原则是什么？对原发灶能切除的CY1病例推荐哪种化疗方案？

原文回答：对于不存在其他非治愈因素的病例，可以采用包括标准手术的综合治疗。原发灶已被切除时，推荐S1单独疗法。

徐建明教授认为这一回答存在的问题是目前的循证医学证据不够充分，在排除了其他非治愈性因素的情况下，对于CY1胃癌患者，可以尝试胃癌根治性手术。徐教授进一步提出修改建议：如果存在腹膜转移，即使是P1，患者的预后更差，应该首先选择全身治疗和腹腔灌注化疗。

问题4:胃癌术后辅助化疗中或化疗后早期（6个月以内）复发，可以推荐的化疗方案？

原文回答：尚无确定方案，但6个月以内复发的病例行二次治疗时，多选择非s1单药治疗方案。

徐建明教授认为日本学者的答案是基于CLASSIC与ACTS-GC研究，胃癌指南中的辅助治疗标准方案。徐教授认为这一回答存在的问题是辅助化疗中或辅助化疗后6个月以内复发的病例，二线治疗无明确的标准治疗。ACTS-GC是在日本完成的研究，S1理所当然地成为日本胃癌术后辅助治疗的标准方案。徐教授进一步提出修改建议：临床实践中，医生可以根据患者的身体状况、术后分期等因素选择辅助治疗方案。年老体弱、Ⅱ期（Ⅱa，Ⅱb）患者，多考虑替吉奥单药治疗；分期较晚、淋巴结转移数目较多者，多考虑XELOX方案治疗。

问题5:严重腹膜转移不能经口进食或伴有大量腹水病例，推荐的治疗方法？

原文回答：依全身状态慎重决定化疗的适应证，尽可能选择毒性小的5-FU和紫杉醇。

徐建明教授认为此问答很符合中国肿瘤内科医生的临床实践。国内一般是根据患者的身体状况和既往治疗的方案，选择5-FU或紫杉醇单药或联合用药。在紫杉醇的使用上，多推荐每周给药的方案，这样可以在保证剂量强度的同时，降低毒性。

问题6:对高龄者肿瘤不能切除或胃癌复发患者推荐的化疗方案？

原文回答：对全身状态好者推荐替吉奥+顺铂疗法，但要充分注意毒性副反应。也可根据情况选用替吉奥单药治疗。

徐建明教授认为日本学者的答案是基于SPIRITS研究结果。徐教授认为这一回答存在的问题是高龄患者选择替吉奥单药还是联合铂类药物，应根据患者身体状况、脏器功能和生理年龄来决定。虽然SPIRITS研究表明，联合方案不受是否存在原发灶的影响，但是原发灶切除与否对顺铂方案的耐受性，尤其是近端胃癌在全胃切除后对顺铂的耐受性，在临床实践中还是值得注意。

问题7:对HER2阳性胃癌患者的二次化疗推荐哪种化疗方案？

原文回答：推荐紫杉醇烷类抗癌药或伊立替康。未用过曲妥珠单抗的患者，二次化疗的方案应用紫杉醇（每周一次）联合曲妥珠单抗可能有效。

徐建明教授认为目前临床实践中，对于一线未使用过曲妥珠单抗的HER2阳性胃癌，可以在二线使用曲妥珠单抗与化疗联合的方案。

最后，徐教授通过分析REGATTA研究结果，认为问题1-3中仅包含一个不可治愈因素的晚期胃癌患者，即使仅行胃癌根治术而不切除转移灶，也影响患者术后对化疗的耐受性，因此手术不应该是首选的治疗策略。为了避免盲目选择手术治疗，建议对问题1-3的答案增加明确的限定条件，比如在充分了解患者状态、肿瘤的生物学行为的前提下，经过MDT的充分讨论之后，可以采用包括手术在内的综合治疗。因此日本胃癌治疗指南中七个问题的答案还需要进一步完善。

转自CC**临床频道