腹腔镜手术常见并发症— 内脏损伤

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本节将讨论的内脏损伤是指除胆管和血管损伤以外的其他腹内脏器损伤。腹腔镜术辛内脏损伤并不少见，在LC术中其发生率仅次于肝外胆管和血管损伤而居第三位。与 FF腹手术不同，腹腔镜术中内脏损伤的严重性在于术中大多难以得到确诊，术后出现的馒膜炎又常被当作术后“正常反应”，其后果往往是严重的。

一、发生率

腹腔镜术中内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，几个大系列的结果在0．1％～0．5％左右，受损器官大多为空腔脏器，少数为实质性器官。昆明总医院冻训如组的8000余例各种腹腔镜手术中，发生空腔脏器损伤5例，发生率为0．07％。

二、损伤内脏的分布

一般可分为两大类：①空腔器官损伤，如肠管、胃、输尿管和膀胱等，此类损伤占腹腔镜术中内脏损伤的绝大多数。②实质性器官损伤，如肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归入实质性器官损伤。关于损伤器官的概率分布，Deziel的一组116例腹腔镜术中内脏损伤的报告较有代表性。

国内文献报道腹腔镜术中损伤的内脏有：胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、膈肌等，并有因十二指肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。昆明总医院8000余例腹腔镜术中，损伤内脏5例(0．07％)。原因和分布为：LC术中第一戳孔套管锥穿刺时损伤空肠、回肠各1例(有腹部手术史和结核性腹膜炎史)；LC术中损伤十二指肠和胃窦各l例；乳癌去势术中电刀灼伤回肠l例。前4例当即中转开腹，行肠穿孔修补术，第5例术后第4天剖腹探查，行肠修补术。所有病人均获痊愈。

三、原  因

  (一)穿刺造成损伤

  原因包括：①腹壁戳孔切口过小，穿刺时为克服皮肤阻力，用力过猛；②按通常“正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器；③有腹部手术史，原发或继发性腹膜炎、结核性腹膜炎史，腹部外伤史的患者腹内存在广泛粘连，粘连的空腔脏器移动性差，易招致损伤；④胃肠道严重胀气。面罩给氧或气管导管误入食管后，极度膨胀的胃可抵达脐匕．造成损伤。

(二)有真性注气困难时仍行套管锥穿刺

以Veress针行闭合法建立气腹时未能判断出已有的真性充气困难，继续行第一戳孔套管锥穿刺，最终引起腹内脏器损伤。   

(三)手术器械使用不当

如牵引钳牵拉过度而撕裂肝脏、胃十二指肠壁、肠系膜；术中电热切割工具误通电、混淆通电与非通电手术器械或操作时眼手足配合不佳使电热切割工具误接触邻近器官致肠管受电热损伤。Wherry发现肠损伤的65．52％是在最初器械插入腹腔时发生，其中主要为气腹针与套管锥穿刺损伤所致；27．58％发生在解剖分离过程中；6．89％是由于电凝电切所致。   

(四)手术器械的内在危险因素

  激光束分离组织时容易造成副损伤，现已弃用。单极高频电刀也可因绝缘失效、电容连结、直接连结合密闭体腔内“趋肤效应”等问题造成腹内脏器损伤。新近面市的腹腔镜专用超声刀是一种安全高效的切割工具，且无雾化现象，使用起来很方便。  

(五)未把握好中转开腹手术指证与时机

与开腹手术相比，腹腔镜手术某些固有的局限性常常会随着手术的复杂和术者经验的欠缺而变得非常明显，此时果断而及时的中转开腹往往是保证手术安全和质量的最重要手段。那些经历过严重手术并发症的术者常有这样的体会：某些情况下是否中转开腹，已成为决定手术成功或失败的分水岭。

陈训如认为：腹腔镜手术中转开腹的指证应是低标准的，中转手术的时机应是术者犹豫不决之时。以LC为例，开展LC手术的初期，中转手术率大约为3％～5％，当技术熟练之后，即使适应证有所放宽，但中转手术率也应在2％～3％左右才显得较为合理。

四、内脏损伤的特点与处理

腹腔镜术中的内脏损伤，依其损伤的具体器官和确诊时限的不同，处理方法也是各异的。

  (一)实质性器官损伤

如为气腹针致伤，因损伤范围小，常无严重的出血性休克表现，一般不须特殊处理。如为穿刺锥损伤，且术中未及时发现，术后病人常发生失血性休克，确诊后应在抗休克同时行剖腹止血。膈肌损伤常发生于小儿或因电钩使用不当所致，病人术后可出现气短、呼吸困难，胸片有血气胸表现。如量不多，可采用穿刺抽吸治疗；效果不佳者需置胸腔闭式引流管。术中发现的膈肌损伤，如穿孔很小，可结束手术而于术后严密观察。对较大的穿孔，须行腹腔镜下或剖腹行穿孔修补术。

(二)空腔器官损伤

对术中已发现的损伤，技术熟练的术者可行腹腔镜下修补术；否则应开腹完成相应修补手术。腹腔镜术中漏诊的空腔脏器穿孔，其术后临床表现有以下两种类型：

①术中遗漏已有的空腔脏器穿孔，术后早期即有典型腹膜炎的症状体征，但临床上延误诊断的例子仍比比皆是。最常见的误诊原因是医师将术后病人的主诉归昝于“耐受力太差”。

②电热损伤或激光束引起的空腔脏器组织发生凝固性坏死、脱落和延迟性穿孔。此类损伤的自然病程特点是术后病人有一短暂的平稳恢复期(3天～5天)，常能下床活动和进食，继之突然出现典型的继发性腹膜炎表现。依据临床表现诊断并不困难。

术后确诊的空腔器官损伤，须根据受损器官的特点有区别地进行修复。胃、空回肠的损伤可一期修补，结肠破损则根据损伤后至确诊的时问长短，腹腔感染和全身病情的严重程度等决定行一期修复或造口术。彻底地冲洗腹腔和恰当的腹腔引流，联合应用抗生素，纠正休克、水电解质紊乱和酸碱失衡均属必要。需特别提及的是十二指肠损伤。

腹腔镜术中十二指肠损伤具有病情隐匿，死亡率高的特点。国内8家医院共报告十二指肠损伤15例，死亡5例，病死率达33．3％。LC术中漏出的胆汁除提示胆道损伤外．还可能是十二指肠损伤的征象。术野冲洗后仍有胆汁溢出，不要轻易断定为胆囊破裂。 LC术后患者出现腹痛、寒颤、高热，腹腔引出颜色深浅不等的胆汁样物，或伴有肠液、脓液，是十二指肠损伤的典型表现。

腹腔引流管周围的皮肤腐蚀，引流液淀粉酶测定和口服亚甲蓝后观察腹腔引流物颜色等具有诊断价值。LC术中及术后早期发现的十二指肠损伤，均应在镜下或剖腹行即刻修补，此类损伤创面一般都不大，可经一期修补治愈。LC术后迟发的十二指肠瘘，在有腹腔引流时可无明显的弥漫性腹膜炎和全身症状，采用抗感染及肠外营养支持等综合治疗措施，在保持畅通腹腔引流条件下可望治愈。

五、预  防

（一)术前准备

术前肝脾区触、叩诊可了解肝脾下界位置的高低，对肝脾下界位置较低的病人第一戳孔位置也应相应下移。术前排空膀胱，置胃管以便术中抽空胃、十二指肠内容物，减少损伤胃、十二指肠和膀胱的机会。有作者曾报告l例术前置胃管但未抽空胃内容物的 LC，行第一戳孔穿刺后，发现胃管的尖端已由胃破口进入腹腔。术前忌食牛奶、豆类制品等产气食物，减少肠胀气。术晨灌肠以排空结肠内的粪便和积气，既有助于手术野的显露，又可减少损伤结肠的机会。   

(二)术前、术中对腹腔内粘连范围和程度的判断

病史中有长期反复发作的腹痛史，原发性或继发性腹膜炎史，结核性腹膜炎史和中上腹部手术史者，特别是血吸虫性肝硬化，曾行经皮胆囊取石术的病人，腹腔内常有不同程度的致密粘连存在。术前可通过B超来间接判断腹前壁与内脏问是否有粘连存在，在部分病例可判断出粘连的性质。

建立气腹时，有上腹部手术史者应远离原切口5．0cm行第一穿刺，如腹肌松弛，手法得当，但注气仍困难则说明腹腔内有广泛粘连，属真性注气困难，应终止腹腔镜手术。有时腹内虽有粘连，但调整气腹针位置后仍能顺利注气，表明腹内粘连并不严重，但术者需把握气腹针的方向和深度。

(三)忌用暴力穿刺

各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺锥的外径。穿刺时，提起两侧腹壁，右手腕旋转用力进锥，不可使用暴力。穿刺鞘进入腹腔时常有两次突破感，获第二突破感后先将穿刺锥芯退出，再将穿刺鞘推入腹腔内3cm一5cm即可。有时套管锥入腹已有相当深度仍无明确的两次落空感，可接上气腹导管，以试行注气判断穿刺是否正确，不可为了寻找两次落空感而一味往腹腔深部穿刺。“安全锥鞘”并不一定安全。在穿刺时若获“嵌闭”感，应特别警惕发生副损伤。     

(四)掌握腹腔镜手术基本功

在清晰的手术野内直视下操作，协调的眼手足配合及得心应手的手术器械操控能力是防止器官损伤的基本前提。在LC手术时，尤应注意十二指肠和横结肠的上壁有无损伤。   

  (五)把握好中转手术指证和时机     

当术中发现粘连严重，解剖关系不清或有镜下难以控制的腹腔内出血时应及时中转手术。     

(六)了解器械性能并掌握正确使用方法

高频电流的“趋肤效应”可产生远隔部位的组织损伤。因此，在切断粘连带和其他组织时，应保持被切组织与被保护组织问有一定的张力，并紧靠被切组织电切。激光刀费用昂贵，操作复杂，并易发生副损伤，不宜采用。在有条件的单位可采用双极电刀，氩气刀或超声刀等。   

(七)结束手术前彻底检查腹腔

结束腹腔镜手术时，应特别注意检查相应的手术区内有无可疑的胆汁、肠液、粪便漏出。对虽未穿孔但已呈灰白色的小片状胃肠壁组织应作浆肌层缝合，以防延迟性空腔脏器穿孔。对疑有空腔脏器损伤者可经鼻胃管注入亚甲蓝观察，并在结束手术前置腹腔引流管以便术后观察。     

(八)结束手术时的注意事项

结束手术时应在直视下先将操作孔器械退出，最后再退出腹腔镜，打开腹腔镜套管排气孔，排出腹腔内积气，但勿用力压迫腹壁，否则将增加戳孔疝形成的机会。拔除最后的腹腔镜套管后提起两侧腹壁并作抖动动作，以利可能已进入戳孔的内脏(如肠管)和大网膜落下，减少戳孔疝的发生机会。

罗  丁  陈训如