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[胸外] 你知道烧心烧得并不是心吗?

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发表于 2016-5-22 17:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  • 你还是经常半夜被一阵阵的烧心感痛醒吗?还是会经常饱腹之后不敢入睡吗?还是会经常餐后反酸,胃痛吗?这一系列都是胃食管反流的症候群。
  • 胃食管反流(GERD):是长期胃内容物和胆汁反流引起的粘膜炎症改变,并且可以诱发鳞状上皮的柱状化生,甚至不典型增生和食管癌。胃食管反流在西方国家门诊患者中非常常见,在中国的发病率同样高达3%-5%。
  • 胃食管反流的临床表现

  • 烧心:6%
  • 返流:16%
  • 胸痛
  • 吞咽困难:无病理基础、食管动力障碍、狭窄、恶性肿瘤
  • 慢性咳嗽
  • 慢性咽炎
  • 气道症状
  • 食管外症状
  • 不典型症状:消化不良(38%正常人群)、恶心、上腹痛、饱胀、嗳气(会被其他症状掩盖)-PPI诊断性治疗
  • 50岁之后,症状强度可能会降低
  • 60岁以上出现反流性食管炎可能性增加
  • 肥胖和GERD关系非常密切

  • 胃食管反流的病理生理:

  • 食管蠕动,40%-50%的GERD患者都有食管蠕动功能异常。目前还不清楚食管蠕动功能异常是一种原发病变还是反流后食管黏膜损伤的后续表现。抗反流手术会改善食管运动功能,没有确切证据表明部分胃底折叠在避免术后梗阻方面优于经典Nissen手术。
  • 食管下括约肌(LES),LES完全位于腹腔内并保持一定的静息压力是它发挥抗反流作用的必要条件。充分游离纵隔食管,使LES降至腹腔是抗反流手术成功的关键环节之一。另外,即使LES的静息压力是正常的,如果瞬时松弛功能(transient lower esophageal sphincter relaxation (TLESR))出现异常,同样可能引发病理反流,这在40%的GERD患者中被发现。
  • 膈肌、食管裂孔疝,双侧膈肌脚的弹簧夹作用是辅助LES抗反流的重要外源性解剖结构,尤其是腹压突然增加的情况下,膈脚的钳夹作用尤为重要。而外科治疗的目的就是:降低LES至正常解剖位置,尽可能恢复腹段食管,重建膈裂孔并使之于LES形成解剖对位,通过各种胃底折叠(fundoplication)恢复类His角功能。
  • 短食管,是目前外科治疗GERD的重要理论依据,尤其是合并食管裂孔疝的反流性疾病,由此也发展了目前的经典抗反流术式
  • 反流性食管炎、反流物、幽门螺旋杆菌,在GERD患者中,一般认为反流性食管炎是由于食管黏膜在酸性环境中暴露时间过长引起。但有趣的是,有50%的GERD患者没有侵蚀性食管炎的发生。一部分学者认为侵蚀性食管炎GERD和非侵蚀性食管炎患者的发病机制完全不同,当然也有人认为这只是同一种疾病的不同发病阶段。除了胃酸外,胆汁(胆盐)和胰酶也是GERD中重要的反流物,而且后者很可能是导致Barrett’s食管和食管癌的主要诱因。PPI可以中和胃酸并缓解症状,但不会降低反流发作。幽门螺旋杆菌在GERD发病过程中所起作用不是非常明确,理论上HP可以改变胃内容物的化学性质,进而降低反流对食管黏膜的损害。

  • 胃食管反流的诊断

  • 主观指标:烧心、返流。非心胸痛、非典型症状、食管外症状-口腔糜烂,牙齿釉质侵蚀,鼻窦炎慢性咽炎和语音改变
  • 客观指标:钡餐(并发症诊断);内镜:食管炎、狭窄、上皮化生;活检:排除嗜酸性粒细胞性食管炎;食管动力检查:单独使用少见,多术前使用,排除achalasia和食管动力下降。
  • 诊断性治疗:PPI经验治疗

  • 胃食管反流的治疗

  • 改变生活习惯:a,减肥,也就是把体重控制在合理范围,避免暴饮暴食,避免刺激性的食物,避免碳酸饮料;b,戒烟;c,避免进食后立即入睡。d,侧卧会加重反流,头部抬高德平卧位会比较好。
  • 药物治疗(生活方式治疗失败患者)

    • 制酸
    • 组胺受体抑制剂
    • PPI:有食管炎的完全缓解率可达70%-80%,对于NERD为60%,大概有30-40%经过8周治疗后仅为部分缓解。
    • 治疗后部分缓解的危险因素:病史长、有食管裂孔疝、食管外症状、没有规范用药。

    3.手术治疗
    • 外科治疗可以获得长期的治疗效果. (Strong recommendation, high level of evidence)
    • 对于PPI治疗无效的患者中,外科治疗不适合 (Strong recommendation,high level of evidence)
    • 在没有反流性食管炎的患者中,术前均需进行pH值和阻抗检查,所有患者术前都应进行食管动力检查,排除贲门失迟缓或硬皮病样食管 (Strong recommendation,moderate level of evidence)
    • 对于慢性GERD患者,如果在经验丰富的外科医生手中,可获得和药物治疗一样的治疗效果。 (Strong recommendation, high level of evidence)
    • 肥胖患者如果考虑外科治疗GERD,那么应考虑实施减肥手术。胃旁路手术时一个较好的选择 (Conditional recommendation, moderate level of evidence)
    • 内镜下、或经口进行的胃底折叠术无法和传统药物治疗或手术治疗相比 (Conditional recommendation, moderate level of evidence)
    • 手术方式:胃底折叠,旁路手术。

    结语
            GERD是一种非常常见的临床疾病,目前在亚太以及中国临床诊断率都有大幅升高,应当引起大家足够的重视。在中国,GERD正在成为一类潜在的外科疾病,未来的前景决定于更为详细的流行病学调查和更为科学规范的临床诊断建立。在中国能够完整、全面、准确实施食管功能评价的单位并不多见,这是我们开展抗反流手术的主要障碍。外科治疗应针对药物治疗无效、不耐受、或合并食管裂孔疝的患者。 Linx磁力环是一种非常有前途的微创、可拆除的抗反流新手段,中国的GERD患者以轻症为主,食管黏膜损害少见,Linx系统的适应症可能会非常广阔。


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