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曹学伟 医学博士，主任医师，硕士生导师 广东省中医院关节科主任 广东省中医药学会运动医学分会主任委员 广东省医师学会关节分会常委 广东省医师学会运动医学分会常委
传统膝关节置换面临的问题
手术入路：股四头肌侵入，有可能延缓伸屈功能，延长康复进程 出血：软组织侵入操作多，可能导致出血增多 手术时间：传统步骤手术时间长，对心、脑、肺、肾等脏器造成打击 肿疼：手术时间长，软组织侵入多，有可能增加术后大腿肿痛，影响术后恢复 康复：术后肿痛控制不佳，康复时间将延长
微创全膝关节置换技术的发展
微创人工全膝关节置换术起步于20世纪90年代，Repicci等对单髁膝关节置换术的微创技术的研究，他的工作被扩展运用到全膝关节置换术。目前有关微创全膝关节置换术的概念还不十分明确。
①minimally incision surgery ②minimally invasive surgery ③more than minimally invasive surgery
2004年以后，Tria及Coon等 提出的“ 股四头肌无损伤”( quadireeps spiaring ,QS ) M IS -TKA 概念, 其核心仍然是强调对伸膝装置的保护。
目前得到普遍认同的观点是真正的MIS-TKA 应当具备以下三个条件： ①切口小, 尽可能地减少软组织损伤; ②不损伤伸膝装置, 不干扰髌上囊, 即所谓的“ 股四头肌无损伤” ③尽可能牵开髌骨而不翻转髌骨。
微创全膝关节置换术概念延伸
① 微创不仅仅是一门技术， 更是一种理念, 它要求手术者在术中始终坚持微创化操作的原则，以最大限度地减少手术创伤，不能以牺牲常规手术效果作为代价。
②微创全膝关节置换术不是对传统手术的一次***， 而是在其基础上的进一步改进与优化。
③微创全膝关节置换术不仅仅是小切口，股四头肌保护，还应包括软组织技术的提高、假体设计与手术器械的改进、 疼痛及围手术期管理的完善、病人教育及术后快速康复质量的提高。
④为达到微创全膝关节置换手术的效果最佳化，你需要优良团队配合。
把握好微创的指征
适应征
禁忌症 手术相对禁忌症：
肌肉发达、过于肥胖，BMI>30 膝关节解剖明显异常，如既往膝关节周围 骨折，患者股骨髁间距过宽或髌韧带过短
手术绝对禁忌症： 全身或局部存在活动性 感染，关节主要运动肌瘫痪或肌肉肌腱组织破坏，膝关节翻修患者
微创切口
微创手术入路
股内侧肌下人路
优点：
缺点： 对手术区域的显露往往具有不可预测性, 受病人的髌骨位置、股骨长短、股四头肌强度与髌腱止点位置等诸多因素的影响。 在手术遇到困难需要延长切口时存在损伤重要神经血管结构的危险。 该切口区域有较为重要的神经血管结构如膝降动脉及其分支、肌间隔动脉、隐神经等
技巧：
重视止血
每个手术止血四遍 第一遍入路顺带止血，安装假体前注意后方止血 第二遍在等待骨水泥时止血 第三遍在安装假体完放止血带后在直视下彻底止血 第四遍在脉冲洗后再次止血
出血管理
关注恒定出血点，提前处理
关节腔内恒定出血点
放止血带后
张力侧止血（外侧）
内侧止血
关节腔内恒定出血点
优化手术程序，缩短手术时间
传统截骨顺序： 先截胫骨后截股骨→操作空间不足→造成膝关节两侧软组织剥离过多→更大的术口、更多的出血→更长的手术时间
优化手术程序---先截股骨后截胫骨
优点： 预留更大的胫骨截骨空间 胫骨旁更少的软组织剥离 尽可能使切口更短
常规股骨远端截骨
个性化股骨前后髁截骨 ①由于胫骨未截骨，半月板未切除，屈膝状态下，膝关节间隙未开放，股骨截骨模块放置困难。 ②技巧：参考Whiteside 线，通髁线，髁间穹窿，前后髁截骨量，确定外旋截骨
胫骨截骨
重视软组织保护，软组织最小激惹 ①保留股内侧肌，不翻开髌骨 ②股骨截骨后再脱位胫骨， ③胫骨截骨并内侧半月板切除。
满意的术后镇痛
中西医配方多模式镇痛：鸡尾酒注射+静脉或口服非甾体药物+弱**口服药物+局部中药包热熨+酸痛油涂擦+针麻镇痛 关节腔周围注射镇痛，显著减少**药物的使用 鸡尾酒配方：训练即可掌握，价格便宜。 基本配方：局麻药+非甾体类药物+**+低浓度肾上腺素 可选药物：激素、抗生素 优点：复合的局部镇痛技术操作简单，不需要特殊的技能
改良鸡尾酒（七彩虹） 罗哌卡因3支 凯纷1支 肾上腺素1/4支 **3mg-5mg 得宝松1支 庆大霉素16万U 氨甲环酸加到60ml 关节腔内注射用。缝合后腔内再灌注40ml氨甲环酸
关节腔注射的注意事项
关注术后的疼痛反弹
对策： 患者宣教，减少误解和情绪波动 提前1-2天覆盖弱**口服药物 静脉使用非甾体药物 使用加巴喷丁减少神经性疼痛
快速康复
术前评估、宣教。 是否能理解并执行康复指令。 肌肉力量是否满足快速康复要求。 实验室检查指标是否满足快速康复要求。 手术过程是否满足快速康复要求。 手术第一天首次下地，建立快速康复信心。 主动锻炼。
◆ ◆ ◆ 微创全膝关节置换小结
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发表于 2016-5-1 09:25
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