新生儿脑梗死

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新生儿脑梗死

      新生儿脑梗死(neonatal cerebral infarction)又称新生儿脑卒中(neonatal stroke)，是指围产期各种病因导致脑动脉的一个或多个分支发生梗死，其相应供血区域发生缺血坏死的神经系统病变，是新生儿期神经系统的急症之一，在足月儿的发病率约为1／1587～1／4000，部分病例远期可遗留脑瘫、癫痫、认知障碍及视听受损等后遗症。过去脑梗死的诊断主要源于病理解剖报告；随着新生儿颅脑影像诊断技术的不断发展，新生儿脑梗死的临床诊断已成为可能。早期临床确诊有助于指导康复干预和改善预后。
      新生儿脑梗死是新生儿期较严重的神经系统合并症之一，以缺血性梗死多见。本组58例中，缺血性梗死达51例，占87．9％，出血性梗死仅占12．1％，与文献报道一致。本组58例中足月儿52例，占89．7％。新生儿脑梗死较常见的病因大致可以分为脑血管异常、血栓形成、循环衰竭脑供血不足以及脑室旁出血致脑梗死等。本组患儿的高危因素分析显示，围产期缺氧缺血仍是新生儿脑梗死的最常见高危因素，占46．6％，也是导致循环衰竭脑供血不足的最主要因素，当然部分患儿也可能在宫内即发生脑梗死，从而引起围产期缺氧，两者可互为因果。在脑血管异常的分析中，10例接受MRA检查的患儿中有3例未见异常，5例在病变侧发现局部动脉分支偏细或较少，并未见明显的血管畸形，还有2例患儿是梗死灶对侧的动脉偏细，但具体原因我们尚不能解释。在血栓形成倾向的分析中，有6例合并败血症、中枢神经系统感染、红细胞增多症、产伤及抗凝血酶Ⅲ及蛋白C和蛋白s缺乏，这些都是血栓形成的高危因素。
      本研究结果显示，惊厥仍是新生儿脑梗死的最常见的首发症状及病程中最多见的临床表现，有65．5％的患儿以抽搐为主诉入院，77．6％的患儿在病程中出现了抽搐，这也与国内外文献报道一致。多数患儿临床症状发生在生后3 d内，抽搐首次出现的时间大约为生后24 h左右，因此在分析早期新生儿惊厥的病因时应警惕脑梗死，特别是单侧肢体抽动。除抽搐外，阵发性青紫、呼吸暂停、反应差等也是脑梗死早期较多见的临床表现，患儿出现上述情况时应注意除外颅内病变。此外，颅内出血后的梗死也不应忽视，应注意出血后头颅影像学的定期随访。
      临床表现有助于提示脑梗死的发生，但确诊脑梗死仍需依赖头颅影像学检查。本组8例进行了头颅B超检查，但仅有1例诊断脑梗死，部分可能与我院当时检查技术水平有关，但也说明B超对发现较大范围的梗死灶有一定价值，但与CT和磁共振比较仍有较大的局限性。根据文献报道，头颅B超可以用于脑梗死的早期床旁筛查，但应注意B超对于大脑中动脉供血区尤其中央支的梗死显示较好，对于大脑前后动脉及腔隙性梗死的显示较差帕19 o。本研究结果显示，头颅CT虽然对脑梗死的诊断有一定价值，但与磁共振比较，在脑梗死定性、范围描述以及发现腔隙性小梗死灶方面仍有一定局限性。头颅磁共振特别是弥散加权成像技术对早期水肿性病变非常特异，急性期梗死病灶往往呈现清晰的高信号影，可以早期提供CT和常规MRI未能呈现的病变，对急性期脑梗死的诊断价值较高。本研究显示，围产期脑梗死仍最易累及大脑中动脉，且左侧较右侧多见，其次为大脑后动脉，部分病例存在双侧脑梗死。本组37例进行了脑电图检查，异常脑电图主要表现为异常高幅放电及脑电功率增高，也有部分表现为电活动变慢及脑电功率降低；但异常脑电图与不良预后的相关性不大，可能与多数预后不良患儿未行脑电图检查有关；许多脑电图异常患儿后期并没有出现脑瘫或癫痢。国外文献多认为早期脑电图对预后判断有一定帮助，主要与癫痫及认知障碍有一定关系，而与脑瘫关系不大。
      新生儿脑梗死无特异治疗方法，急性期仍以支持和对症治疗为主，如降低颅内压及止痉。因为新生儿梗死再发的风险极低，且抗凝治疗包括普通肝素和低分子肝素在新生儿脑梗死尚缺乏有效性及安全性的评价，因此不推荐临床上常规应用。血小板减少及凝血因子缺乏时仍可以给予相关血制品替代治疗。但脑梗死患儿均应长期随访，评估其运动、智力、感知、语言及认知发育，早期开展康复治疗，可以一定程度上改善预后。关于新生儿脑梗死预后的报道差异较大，有的后遗症发生率很低，有的则较高。主要与评价方法、梗死类型、随访时间及种族等有关。但新生儿脑梗死仍是引起后期运动障碍及脑瘫、癫痫、视听及认知障碍的主要病因之一，且发病的日龄及头颅影像学检查仍是对预后判断最有价值的指标。本文随访到的病例中，后遗症的发生率为30．6％(15／49)。预后不良的患儿中，有较高比例的患儿脑梗死范围累及深部灰质核团和波及多个脑叶，与文献报道基本一致。
总之，新生儿脑梗死是严重威胁新生儿神经系统预后的脑损伤之一，围产期缺氧是引起脑梗死的主要病因，惊厥是最常见的早期临床表现，早期发现、结合头颅影像学检查作出诊断，对于判断预后、指导康复治疗、改善预后有积极的意义。