前后尿道同时狭窄，如何选择一期尿道成形术式？

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尿道狭窄是泌尿外科较常见的疾病之一，发病率为300/10万。近十余年来尿道狭窄的发病率在中国呈现持续升高的趋势，其主要原因为：①城市建设进程不断加快，因交通事故或外伤引起的骨盆骨折尿道断裂，导致后尿道狭窄或闭锁的患者数量逐年递增；②随着经尿道手术在泌尿外科的广泛应用，医源性尿道狭窄的患者不断增多，其比例已上升到34.5%，接近发达国家40.0%的发病率。复杂性尿道狭窄或闭锁是泌尿外科最难处理的疾病之一。

手术方法的选择

前尿道狭窄的治疗：主要根据患者尿道狭窄的病因和**皮肤的富余程度来选择术式。①对于**皮肤富余及非生殖器硬化性苔藓样变相关的尿道狭窄患者选择**纵行带蒂皮瓣扩大尿道成形术。根据尿道狭窄的长短在**皮肤上标记后切开皮肤，在**皮肤深、浅筋膜间分离出足够长度的带蒂皮瓣（图1）。分离狭窄段尿道一侧切开至正常尿道腔1.5cm左右，取宽度1.5-2.0cm相应长度的**皮瓣条与剪开的狭窄段尿道做侧侧连续缝合，扩大尿道腔（图2）。②对**皮源少或生殖器硬化性苔藓样变相关的尿道狭窄患者采用舌黏膜扩大尿道成形术。分离前尿道狭窄段同上，取宽度1.5-2.0cm的舌黏膜与剪开的狭窄段尿道做侧侧连续缝合，扩大尿道腔（图3）。

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图1

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图2

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图3

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图4

后尿道狭窄治疗：根据后尿道狭窄或闭锁段的长短以及前尿道海绵体瘢痕组织的严重程度、血供丰富情况来选择术式。本组采用3种术式修复狭窄：①不离断尿道海绵体的球部尿道与膜部尿道端端吻合，主要针对后尿道狭窄或闭锁段较短（≤2.0 cm）的患者。在确认吻合无张力的情况下，用3-0或4-0可吸收线在狭窄段远近端已切开尿道的两侧各间断缝合4针，置入14F或18F带槽硅胶尿管后打结。②切除狭窄或闭锁的后尿道后将两断端吻合，主要针对前尿道海绵体瘢痕组织不严重，血供丰富的患者。③其他组织替代性尿道成形术。

对后尿道狭窄或闭锁段较长（≥4.0cm，前尿道海绵体瘢痕组织严重，血供差，则选择其他组织替代尿道成形术。根据患者后尿道局部瘢痕严重情况分别选用游离黏膜或阴囊会阴岛状皮瓣尿道成形术。如分离狭窄的后尿道后局部血管床良好，则采用口腔黏膜替代扩大尿道成形术。如局部版很严重或血管床差，则选用带蒂阴囊或会阴皮瓣扩大尿道成形术。

讨论

复杂性尿道狭窄的定义较广，随着时代的发展、技术的更新，以前称为复杂性尿道狭窄的定义已有所变动。我们根据诊治经验，认为有以下几种情况的男性尿道狭窄属于复杂性尿道狭窄：①生殖器硬化性苔藓样变相关的尿道狭窄；②次全尿道狭窄；③尿道下裂修复失败后局部皮源缺少的尿道狭窄；④后尿道狭窄修复失败后的狭窄段>3cm；⑤后尿道狭窄伴有瘘道，如尿道直肠瘘；⑥前后尿道同时有狭窄；⑦儿童后尿道狭窄或闭锁。

复杂性尿道狭窄的治疗较为棘手，需要一个更系统的治疗方案，而不是一个既定的、单一的方法。前后尿道同时有狭窄的患者涉及的治疗范围较广，既要考虑修复前尿道狭窄，又要考虑修复后尿道的狭窄，这意味着首先要考虑重建前尿道的材源是否充足，又要考虑后尿道狭窄的修复是否能采用最经典的尿道端端吻合的术式，以及剩余尿道的血供情况等，这些因素均增加了尿道修复的难度，术前需要有充分的准备。

前尿道狭窄的治疗术式较多，根据不同部位、不同病因，以及狭窄的严重程度、狭窄段的长度等选择的方法均不同。对于**段狭窄，必需选用其他组织来重建尿道，以防勃起后**弯曲。**皮肤薄、无毛发或较少、血运丰富，取材操作简单，疏松的浅筋膜允许**皮瓣转移到前尿道的任何部位而不带来外观和功能上的明显损害，上述优点使**皮肤被较广泛地用于治疗前尿道狭窄。

后尿道狭窄或闭锁治疗的标准方法是切除狭窄或闭锁的尿道后将两断端再缝合。对不复杂的后尿道狭窄，其成功率可高达90%以上。但对复杂性后尿道狭窄其成功率将有可能下降。对合并前尿道狭窄的复杂病例，切除狭窄或闭锁的尿道后将两断端再缝合的术式将可能影响剩余尿道的血供，因此必须采用其他方法，如阴囊皮瓣或口腔黏膜尿道成形术。

我们体会对同时有前后尿道狭窄患者的治疗原则应从以下几个方面考虑：

①如果患者的**皮肤充足，尿道狭窄与生殖器硬化性苔藓样变疾病不相关，应首选**皮肤尿道成形术治疗前尿道狭窄。根据尿道狭窄的严重程度选择皮瓣的宽度为1.5-62.5px，以避免或减少并发症的发生。

②如尿道狭窄与生殖器硬化性苔藓样变相关，则**皮瓣尿道成形术是禁忌的，因为这些患者的**皮肤可能已有病变或潜在病变，此类患者利用生殖器皮瓣行尿道成形术后的狭窄复发率可达90%～100%；如患者的**皮肤不充分，前尿道狭窄的治疗可采用其他部位的组织如口腔黏膜等替代。

③对后尿道狭窄的治疗必须考虑前尿道海绵体的血供，如后尿道狭窄段不长（≤50px），可以采用不离断尿道海绵体的后尿道端端吻合术，这样可保留前尿道海绵体的血供；如狭窄的前尿道海绵体瘢痕组织不严重，血供丰富，也可采用切除狭窄或闭锁的尿道后将两断端吻合的术式；如前尿道海绵体瘢痕组织严重，则不能切断狭窄的后尿道，采用其他组织替代尿道成形术，如游离黏膜或带蒂阴囊会阴皮瓣。

具体是选择游离黏膜还是带蒂阴囊会阴皮瓣取决于局部情况，如局部血管床条件好，尽可能采用游离黏膜替代尿道成形术；如局部血管床条件不好，则采用带蒂阴囊会阴皮瓣替代尿道成形术。由于阴囊会阴皮肤有毛发和皮脂腺，尽管术中采用去毛发术，术后毛发仍有可能生长，导致继发结石和感染而使手术失败，所以尽可能不采用带蒂阴囊会阴皮瓣。

④失败手术原因分析：2例切除狭窄或闭锁的尿道，行球部尿道与膜部尿道吻合术后发生再次狭窄，可能与吻合时有一定张力有关。在前后尿道同时有狭窄时为了尽可能保留前尿道海绵体的血供，在分离球部和阴囊段尿道时往往会有所保留，导致球部与膜部尿道吻合时有一定张力，这可能是导致尿道狭窄复发的原因。另1例采用**皮瓣尿道成形术后形成尿道憩室的原因可能与皮瓣过宽有关，经修整憩室后排尿通畅。

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原文作者：徐月敏、谢弘、冯超、张炯、吕向国