90岁行全髋关节置换术术中心跳骤停

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患者李某，女，90岁，体重40kg,，因“外伤致左髋部疼痛伴功能活动障碍1+小时”入院。T 36.5℃，P 105bpm，R 20次/分，BP 136/78mmHg。辅助检查：血常规 WBC 10.59*109 Hb 89g/L--HCT 30.6%  余无特殊。电解质：K 3.3mmol/L 余正常，动脉血气分析PO2 56mmHg，肝肾功、凝血象正常。心电图：窦性心律，T波改变。胸片：双肺纹理增多符合慢支炎、肺气肿表现。诊断：左股骨粗隆间骨折。拟行手术：左髋关节置换术。
受伤入院前患者生活能自理，能完成日常活动：洗衣、做饭、打扫等家务，可外出赶集。否认心脏病史，无心前区不适。否认高血压、糖尿病病史。既往体健，无手术外伤史。查体：消瘦，嘴唇发绀，语速较慢，神清合作。双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜未闻及杂音，心功能II~III级。
09：00患者入室，监测：SPO2 84%
无创血压 135/82mmHg 心律 102次/分 。
1、 行右侧桡动脉穿刺测压，查血气（未吸氧）PO2 48mmHg，SPO2 84%，K 3.7mmol/L，HB85g/L HCT 28%。面罩给氧4L/min，SPO2升至99%。
2、
09:30麻醉诱导：静脉注射：***1mg，福尔利12mg，** 10ug，维库溴铵 4mg.，丙泊酚30mg，间羟胺0.3mg，插管。
3、
10：00术始，麻醉维持：丙泊酚 5mg/kg/min **0..2 ug/kg/min.
术中发现心律小于80次/分时，血压会下降至85/40mmHg左右 与肾上腺素 0.05 ug/kg/min
4、
使用骨水泥前10分钟予甲强龙80mg
5、 11:20外科医生准备使用骨水泥，此时血压110/60mmHg，予间羟胺0,.4mg iv,1分钟后血压升至 140/90mmHg，嘱医生使用骨水泥，几秒钟后血压进行性下降至70/35mmHg，此时SPO2 99% 心律80次/分升至120~130次/分。
6、11:21间羟胺1mg iv, 血压继续下降 60/30 mmHg，心律120次/分，SPO2 98%，停所有麻醉维持药，气道压力不高。
多巴胺20 mg/20ml缓推，血压60~80/30~40 mmHg，心律130~160次/分，为室上性心动过速，SPO2进行性下降至70%。
胺碘酮50 mg iv （同时呼救）接胺碘酮300 mg/h 泵入，心律逐渐下降至100并进行性下降，血压60~80/30~40 mmHg，上级医师赶到，嘱外科医生停止手术，SPO2 65%立即平卧位行心脏胸外按压，期间心跳停止，予肾上腺素1 mg 缓推，自主心跳恢复，血压100/60 mmHg 。
11:30心跳恢复后予西地兰0.4 mg 缓推 继续心脏胸外按压 去甲肾上腺素0.05~0.1 ug/kg/min 肾上腺素0.05~0.08 ug/kg/min 泵入，血压80/40 mmHg升至110/70 mmHg SPO2 65%升至95%。
听诊双肺呼吸音清晰未闻及干湿啰音，双侧瞳孔缩小、等大。请心内科会诊考虑：心梗？查心肌损伤标志物（后检查结果正常）；肺栓塞？予低分子肝素钠5000IU皮下注射。
7、
12:30 观察1小时血压100~120/60~79 mmHg 心律 100~110次/分SPO2 90%~82%
8、
13:30 嘱外科医生快速缝合切口完成手术
9、
14:30 带管带血管活性药送ICU，出室：100/60 mmHg SPO2 82% 心律110次/分 窦性，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，对光反射消失。术中补液共：（其中置入骨水泥前补液林格400ml、胶体300ml）2300ml，其中胶体1500ml，林格 500ml，0.9%NS 250ml,碳酸氢钠 50ml。 红细胞 2U 血浆150ml。尿量 500ml，术中出血700ml。
10、15:30神经内科会诊考虑：1、缺血缺氧性脑病；2、意识障碍原因待查：大面积脑梗？脑出血脑疝形成？3、呼吸衰竭。予脑保护、促醒治疗。
11、17:30 心律下降至56次/分，SPO2 68% 予阿托品0.5 mg，肾上腺素1 mg iv
17:40 血压180/120 mmHg 停用升压药。
18:00左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，对光反射消失。心律124次/分，呼吸15次/分，血压 118/89 mmHg，SPO2 92%。
21:00患者家属放弃治疗出院。
问题1、您觉得最大可能诊断是什么？
2、本例麻醉实施有什么不足？
3、如果是你下次遇见这类病人如何处理?

绿*

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w****1

骨水泥反应

b****1

患者高龄，左股骨粗隆间骨折，是外伤后几天做的手术？术前骨科抗凝治疗了吗？外伤骨科手术应在受伤后72小时内进行，如果超过72小时，血栓形成的几率大增，骨科必需进行抗凝治疗，如无抗凝就增加了手术风险。高龄患者，
外伤失血，术前血红蛋白应在100g/升，如果术中输液血红蛋白肯定降低。
术中镇静选用丙泊酚镇静，对心功能抑制（这是中国特色，培养了一批胆大的麻醉医师，没有特定的麻醉深度标准），但麻醉深度不足，镇痛不足，并发生了骨水泥反应，使脆弱的心脏受到了严重一击。
血压下降，心律快，用多巴胺，无疑雪上加霜。为何不用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素？要知道心，脑，肾是压力依赖性器官，提升压力，还能降低心律。给多巴胺是病马猛抽鞭。心律到了130-160，正常年轻人也受不了。
胺腆酮的应用值得探讨。患者心功能已经很差了，再应用胺腆酮，心功能更差。
把患者比作一匹老马，作手术是老马在爬坡，老马最近营养缺乏（失血，失水，有血栓风险），老马拉重物爬坡（术中镇痛，镇静不足，骨水泥反应），老马快不行了，打几鞭（（多巴胺，胺碘酮）。
正确的做法是，术前外伤超过72小时，抗凝，术前适当补充血容量。术中补液，根据失血多少补充红细胞。充分镇痛。血压下降后泵注去氧或去甲。
一家之言，如有错见谅。