妊娠合并急性胰腺炎二例临床分析

王*振

病例1
　　张某　35岁　因G3P2，孕341/7周，不规则腹痛5小时余，收入院。入院后考虑先兆早产可能，予硫酸镁、**等解痉、促胎肺成熟治疗。腹痛未缓解，尤以左下腹明显，出现压痛和反跳痛，但未向肩部放射，予氨苄青霉素3g iv gtt
Bid 抗炎治疗，腹痛仍未缓解，且腹胀，**无排气，考虑肠梗阻可能，于当日19：00行剖腹探查＋剖宫产术。进腹即见乳白色粘液约2000ml，先行剖宫产，手术顺利，分娩一女婴，体重2670g，Apgar评分9分，术中出血200ml。外科探查仅见胰腺体、尾稍肿大，尾部有部分皂化灶，整个胰腺体未见出血坏死点。考虑急性胰腺炎可能，冲洗腹腔后，于胰腺表面置引流管2根，盆腔置负压引流管1根。
术中查血淀粉酶114u（正常值40—200u），尿淀粉酶1295u（正常值0—500u），血钙1.9mmol/L（正常值2—2.5mmol/L）。抽血时发现极度脂血。血甘油三酯30.56mmol/L（正常＜1.8mmol/L）,总胆固醇5.34mmol/L（正常2.8-5.85mmol/L）。腹腔液检查有血性浑浊，粘蛋白定性+++，不能自凝，红细胞1.7×1011/L，白细胞未见。腹腔液培养未见细菌生长。
术后予胃肠减压，罗氏芬2.0g iv gtt q12h，0.5%甲硝唑100ml iv gtt Bid，抗感染；善得定0.1mg q8h×3天，抑制胰液分泌；西米替丁0.4 iv gtt qd×2天，抑制胃液分泌；10%葡萄糖酸钙20ml加入补液中qd×5天，纠正低血钙；白蛋白等支持疗法。术后体温最高38.5°C，第3天起恢复正常。引流量由980ml逐渐减少到20ml。复查血液分析、肝肾功能及B超均未见异常。腹部伤口II/甲愈合。
病例2
孔某某，35岁，再婚, G5P2。孕303/7周诊断“妊娠期糖尿病”，予饮食控制、随访处理。孕324/7周因胃痛伴呕吐、盗汗，赴综合医院排除外科情况并经对症处理后腹痛缓解。孕376/7周拟“G5P1孕376/7周、中度妊高征、GDM”收入院。入院查一般情况好，予硫酸镁、心痛定、安定等治疗。孕38周11：33诉上腹持续性疼痛，查体：腹软，剑突下轻压痛，肠鸣音正常，胎心好，予“胃舒宁片”口服。　12：00　宫缩20＂/4～5＇，13：00宫口1ｃｍ，考虑“中度妊高征、GDM、胎儿偏大”， 于15：15连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，娩出一女婴3905g，Apgar评分10＇。术中见淡红色乳糜样腹水750ml，即送腹水、血液及尿淀粉酶检查，并放置腹腔负压引流管，出血250ml，术后安返病房。 18：05报告：尿淀粉酶1800u（正常值0～500u），血甘油三酯29.10mmol/L（正常＜1.8mmol/L）,总胆固醇6.69mmol/L（正常2.8-5.85mmol/L）因脂肪沉淀，血液及腹水淀粉酶未能检出，后转送综合性医院检查，初步诊断“急性胰腺炎”，予禁食、胃肠减压、善得定 0.1mg q8h、法莫替丁60mg制酸抑酶，环丙沙星、佳尔钠抗炎治疗。20：20 患者诉上腹部胀痛、头面部发麻，急查电解质： Ca2+ 1.2mmol/L正常（2～2.5mmol/L）,予10％葡萄糖酸钙10ml加入补液中、阿托品0.5mg 。 23：05患者仍胸闷、腹痛、尿少，HR 140～160次/分，予西地兰 0.4mg、速尿 两次60mg、**50mg。 1：45 患者神清，主诉胸闷、端坐呼吸、尿量5ml/h，HR 170～180次/分，R 30～40次/分，BP 151/70mmHg，SaO2 98％立即请外科、心内科、消化内科、呼吸科医师急会诊，诊断为急性胰腺炎、房速可能，予心律平 70mg ，** 5mg，速尿80mg等治疗。 2：20 患者嗜睡状态、面色、口唇苍白，SaO2 60％，予面罩吸氧； 2：36患者呼之不应、压眶无反应，予气管插管、呼吸机维持呼吸，报病危。 2：38 心跳停止，予胸外按压、心三联、阿托品0.5mg、NaCO3 50ml等抢救治疗。 2：52 恢复自主心律，HR137次/分，有吞咽动作，予可达龙 300mg静脉维持、利多卡因等治疗。 3：10 EKG示窦性心律，3：50血淀粉酶报告1570u/L（正常值40—200u） ,腹腔引流液淀粉酶1675u/L,确诊急性胰腺炎，出血坏死性胰腺炎可能性大。
4：24 患者再次出现心跳停止，抢救无效，5：03 停止抢救，宣告死亡。