我的腰腿痛诊断思路

醉* · 发表于 2016-4-20 11:37

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也许是西医出身的原因，我还是觉得西医疼痛科学有很多东西是值得我们学习和应用的。现在大部分玩针的人多注重软组织劳损这一块，这固然没错，但还是不要顾此失彼，多融入其他思想终归还是有好处的。疼痛这一块尤其如此，不论是西医主流疼痛科学还是软组织外科学以及中医学思想，没有绝对的谁对谁错，只有在具体病例中谁最适合的问题。也没有哪一种学说、理论可以解释和解决全部的痛症，即便是软伤性疼痛！而且，很多的理论思想是交叉的，不是绝对***的，我们可以择优选用，组合使用，总之，谁能更简单更快捷更舒适更安全的诊断治疗疾病就用谁！在这几年的临床诊疗中，对于腰腿痛的诊断，我基本上以下述思路进行。
一：椎管外软组织损害
这个是基层腰腿痛最常见的原因，这里面包含的内容太多，无法细分下去，但大致可分为：
1、腰背筋膜损害（解剖略）
症状：腰酸、胀、痛，主观定位模糊，静息痛甚，久劳为甚，可放射至臀及下肢，有些引起整条下肢胀痛、乏力、怕凉。主要病变点在腰椎横突。可找到明显阳性点。**阳性点症状缓解。
2、骶棘肌损害
症状：腰骶胀痛，弯腰困难，久睡痛甚，可放射至臀及下肢后侧，腰骶段骶棘肌叩击痛、压痛。主要损伤部位在L4－S4段骶棘肌（含横突棘肌）
3、髋外三肌损害
腰骶痛，臀痛，可放射至下肢，臀中小肌多放射至下肢后侧，阔筋膜张肌多放射至下肢外侧。局部压痛明显，有些可**出症状。
4、腹外斜肌损害
腰痛，髂嵴缘痛，有时引起腹痛，睡觉翻身困难，腹外斜肌髂嵴附着处压痛。
5、腰大肌损害
腰痛，久睡痛，咳嗽、翻身痛，有时放射至腹股沟、大腿前侧。腰椎横突区叩痛，髂腰肌止点处压痛。
6、其他软组织及下肢肌肉损害
这里会涉及很多肌肉，如何诊断？只有一个窍门：熟记解剖！从疼痛部位及引起疼痛的动作去考虑，先查拮抗肌，再查主动肌，再查起止点相近或相接的肌肉，同时根据同神经反射理论查找相关肌肉及神经。
二：关节源性疼痛
1、腰椎小关节源性疼痛。
腰痛，静息痛甚，翻身困难，可放射至下肢，但多不过膝，病变的阶段不同，其放射痛的区域也不同。傻瓜法就是从L1——S1关节突区按压，腰椎只有这么几节，总能找到它。
2、骶髂关节源性疼痛
腰骶痛，臀痛，翻身困难，严重者下肢不可触地，可放射至下肢后侧（类似坐骨神经痛）、外侧、腹股沟区。4字征阳性。骶髂关节叩击痛。
3、髋关节源性疼痛
臀外侧痛、腹股沟区痛，可放射至大腿内侧、前侧、外侧、后侧、膝部。屈髋屈膝试验阳性，4字征髋外或腹股沟区痛。
三：神经卡压综合征
1、腰神经后支卡压
腰痛、臀痛，可放射至下肢，多不超过膝关节。静息痛甚，主观痛区和客观痛区分离，如腰骶痛，其检查阳性点在主观痛区上1——3个阶段的关节突区。后内侧支卡压多继发于小关节病变、椎体压缩性骨折，腰后伸痛甚，腰痛在膀胱经线以内。后外侧支卡压表现为膀胱经线以外区域痛、臀痛，腰前屈时加重。
2、臀上皮神经卡压
腰痛、臀痛，弯腰为甚，静息痛甚，髂峭缘最高点下方1——2CM处内外侧压痛明显，并可扪及条索。
3、坐骨神经卡压
臀及下肢后侧痛，多在梨状肌下缘、坐骨神经床处卡压，这些地方压痛并**出症状。
4、腓总神经卡压
小腿外侧痛，多在腓骨小头后下缘，局部TINEL征阳性。
四：椎管内因素
1、盘源性腰痛
腰痛，可放射至下肢，多不过膝，疼痛范围模糊，久坐痛，腰部压痛不明显。MRI提示相应间盘退变。
2、椎间盘突出症
腰痛、臀痛、下肢放射痛，咳嗽痛甚，坐、行、站、劳动后痛甚，平躺休息缓解，椎旁压痛并**出症状。MRI提示相应间盘突出。
五：特殊病变
比如：肿瘤、结核、脊髓病变等，如果疼痛性质与常见的明显不同，或是夜间疼痛厉害，或是进行性加重，或伴有其他内科症状，这些都要尤其留心，以防特殊病变！

以上只是简单地概括，只是一个思路，临床中真正的诊断远不止于此！旨在对初学者拟一个纲领，大家可以按这种方式去思考。需要说明的是：大部分腰腿痛都是复合病变，很少有单独一处病变。还有很多肌肉软组织需要仔细辨别，这其中最重要的是解剖，解剖，还是解剖！当你脑海里有一个人体软组织三维构架时，很多问题都会好解决的多！不过我认为学习解剖还是比学习这个理论、哪个力学要来得明白、简单，至少它不玄，看得到摸得着！治疗方面，我根据不同病变类型，多采用神经阻滞、小针刀、火针、关节腔注射等方法。病例实战应用可以参考我的另一个贴子https://bbs.iiyi.com/thread-3127733-1.html。总之，就这个套路在基层疼痛诊疗中，足以解决80%的问题了。

s****3 · 发表于 2016-4-20 17:18

写的全是干货，受启发

快**林 · 发表于 2016-4-20 18:38

楼主文章我喜欢！我赞！我送花。期待更多好文章供大家交流学习。

t***7 · 发表于 2016-4-20 19:07

全是实实在在的经验。
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此消息发自Android版诊疗助手

h****1 · 发表于 2016-4-20 19:49

感谢楼主，学习了！！！！！！！！！

终**泉 · 发表于 2016-4-20 20:03

思路清楚，精巧，实实在在

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q****8 · 发表于 2016-4-20 21:06

谢谢楼主。中医就需要像楼主这样的人

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骨**啃 · 发表于 2016-4-20 21:11

写的好啊！！！！！赞一个
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w****0 · 发表于 2016-4-20 21:20

好好学学，全是实实在在的经验。

s****8 · 发表于 2016-4-20 21:30

楼主文章我喜欢！我赞！我送花。期待更多好文章供大家交流学习。
跪谢并膜拜中

h***y · 发表于 2016-4-20 23:37

感谢楼主分享经验

y****k · 发表于 2016-4-20 23:49

谢谢分享！

剑* · 发表于 2016-4-21 09:28

实实在在的干货。

a****3 · 发表于 2016-4-21 11:24

中西结合疗效高.楼主分享经验比较好

兔**药 · 发表于 2016-4-21 19:14

谢谢楼主，很好的帖子。

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今**古 · 发表于 2016-4-23 01:19

写的真好，很受用。楼主大爱
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嘉**x · 发表于 2016-4-23 19:52

感谢楼主细致分析分享经验，写的太好了看后受益良多。
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嘉**x · 发表于 2016-4-23 23:28

我有一个想法是楼主大人可以建一个微信群，大家共同探讨学习把自己的心得经验互相分享
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l****3 · 发表于 2016-4-23 23:45

总结得非常棒，我们要针对不同个体选择最佳的治疗方法

杏**夫 · 发表于 2016-4-24 13:46

看着在***里成长起来的高手，都有相似的经历，先是迷茫，不知道什么东西是治痛的利刃，什么方法都试了一圈，发现什么方法都没**们说的那么神奇，接着就开始痛定思痛，苦练基本功，最后都变成了程咬金的三板斧，或膏药，或正骨，或推拿，或针灸，或针刀，或粗针，或银质针，或放血等等，两三样结合起来用，发现大部分的疼痛也能解决了。总结，治痛高手虽用的方法不同，但过程都极其相似。
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碧*草 · 发表于 2016-4-24 16:48

我们科临床上也是这么用的，查房也是这种思路，科里有个医生水平不错，病人很多，基本用的是楼主的思维，他的解剖很好

卓*卓 · 发表于 2016-4-26 11:54

楼主是个高手、比光说不练的某些人强

最***美 · 发表于 2016-4-30 13:22

楼主！你说的很不错！

我**魔 · 发表于 2016-4-30 23:14

个人感觉治疗思路以及方向还是很重要的！

l****y · 发表于 2016-5-1 06:57

写的全是干货

h****n · 发表于 2016-9-25 10:35

谢谢楼主。中医就需要像楼主这样的人

阿**帅 · 发表于 2016-9-25 11:33

楼猪好哇，帮你顶顶，时间好快哦，现在越来越忙了，都很少上网了，不过都是瞎忙罢了

q****8 · 发表于 2016-9-25 13:55

总结的好！学习了

d****1 · 发表于 2018-11-26 21:19

醉侠~~~王某的解肌合剂配方是啥？可否告知一二

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