为民除痛基层疼痛诊疗实录

醉*

为民除痛是本人微信名，旨在给自己一个鞭策！我麻醉专业出身，从事麻醉工作14年，2006年开始学习针刀，后又陆续学习过其它针法、理论，跟随过几个国内有名的疼痛诊疗名家，也跟随过疼痛医学博导学习过西医院疼痛科一些诊疗技术。之前都是麻醉为主，疼痛为辅，这三年来决定放弃麻醉，专职疼痛，麻醉也偶尔做做。相比坛子里一些大医院名家来说，我只是基层一个小医生，接触的都是基层老百姓，所用之法以实用、有用为旨，不拘方法、不拘中西、不拘理论，老百姓就认一个理：你把我治好就行！所以，没有什么高深的理论研究，所依之理全是大家都明白的简单道理。今开此贴，其所治病例全属真实，所讲之法悉属干货，有需要的，请拿走，有不对的请指教！
学习及从事疼痛也有几年了，走过不少地方，学习或接触过不少理论技法。到如今也算是稍有感误，以下言论纯属个人观点，不喜勿喷！我只是讲我的真实感受！打字太累，我就不说得太深入了。希望初学者或者有意从事这方面的朋友多一点思考！
一：关于疼痛的病因病理论或学说。究竟是什么导致了疼痛？我们接触的理论太多，初学觉得越学越糊涂？学到最后，都不知道如何下手了，有些理论真有些牵强附会，似乎你不搞个新的理论，不搞个新的名词出来就算不得高手，而且理论要越玄越好，越是别人听不懂学不会就越高深！其实真是这么玄吗？我看未必！大家可以去仔细体会，纵观现在所有新奇的理论、说法都逃不过神经、肌肉、骨骼这三大块！而且，只要是痛，就离不开神经！所以，我还是遵从现有的有实验和理论根据的学说，所有的疼痛及相关症状都是由神经介导的！但是，神经是如何介导的？这就要分开说了，有无菌性炎症**神经的、有神经病理性的、有神经受卡压的、有神经记忆的等，无菌性炎症**和卡压就离不开肌肉软组织，这是我们基层疼痛治疗的适应症！也是大部分颈肩腰腿痛的原因。什么这个理论、那个力学，留给那些搞学术的人去研究吧，一个“生物力学”就迷糊了多少人？嘴里讲生物力学，心理真的搞透生物力学的人有几个（不是没有）？还有很多迷糊人的理论，就不一一说了，我们只要记住一点：所有疼痛都是神经介导的，而最常见的一种介导类型就是无菌性炎症**和神经卡压。而这些神经、肌肉、软组织我们都是看得见摸得着的东西，早就有人帮我们研究到一定程度了。我们就搞简单的，越简单越好！
二：关于治疗：现今疼痛江湖是八仙过海，各显神通！方法多了去了！这个针、那个刀的，但无论是什么针、刀、揉、按，你作用的地方都在肌肉、软组织！而且几乎离不开“结节（有的叫筋结）”，只是每个人都会有自己的一些不同别人的经验，有些人把这个经验就上升为一种全新的技法，而且你用刀我就用针，你用钢制的，我就用银制的，再冠以一个新名词，想一套似乎说得过去的理论，瞬间成为创始人一个！当然，我们不能一棒子把所有人打死，真正有自己一套成熟理论方法的高人也是有的。但少有！我也在寻找这样的高人。
鉴于以上的理论，治疗上就一句话：在患者能接受、不违背医疗原则和常规的前提下，不论你用什么方法，以最快的速度消除引起症状的无菌性炎症、释放神经压力！就基本够了！
三：关于疗效：经常听人说：他的疗效100%，甚至说痊愈率100%!我的天啊！这还是人吗？是神呀！不管你信不信，反正我不信！但凡有点医学常识的人都不会说出这样的话来！我可以这样说，如果你在不刻意筛选病例的情况下，有效率能达到90%，痊愈率能达到80%，你就是高高高人了！我说的有效率是指症状起码要减轻50%，维持半年以上，痊愈是指症状完全消失，维持二年以上。如果你的有效率在90%，痊愈率70%，你已经是高高人了！如果你的有效率在80%，痊愈率在65%以上，你已经是高人了！不信你自己试试！我们不是神，只是医生，就算你所用的理论、方法完全正确，但你别忘了还有个体差异呢，还有解剖变异的，还有治疗一半了好一些了就不再来了的呢。
四：关于痛点治疗，现在有一种现象，治疗越是离主观痛点越远就代表越有水平，就代表远期效果越好。真是这样吗？未必吧。谁说主观痛点就一定不是病原点的？有时候，你根据这个痛点去找原因，找啊找啊，原因的原因还有原因，你越找越糊涂，回过头来治治痛点，哎，效果还不错！
五：关于封闭。有些人以用封闭为耻，认为这是水平差。当然，严格的来讲，说“封闭”是不对的。这个词英文叫“never lock”，是西医疼痛治疗的基本技能和看家本事，在中国被译成“封闭”，其实应该叫“神经阻滞”。人们之所以谈封闭色变，是因为封闭在中国被以前的有些医生玩坏了！以为封闭太简单了，就是主诉哪里痛就打哪里，而且激素用量很大，以为量越大效果越好，结果在中国人心目中造成了效果差、容易复发、副作用大的负面影响。我有一些病人多年前都在别处接受过“封闭”，而且几年也不再犯，你怎么解释？原因就是其主诉痛点刚好就是其疼痛的原发点，或者那个医生当时注射的是原发点。糖皮质激素有强大的消除无菌性炎症的作用，有时比你用针用刀效果来得快得多，但你得用对地方，宣老的银质针也是消除无菌性炎症，可以长时间不复发，为什么糖皮质激素就不行？不可否认，它是有副作用，但如果你得用最低的浓度和剂量，把握好总量，而且要选对病例选对地方用，其副作用完全可以忽略不计。这也不违背医学常规，这本来就是一种有效的治疗手段！如果你用针需要四次才好，你加用神经阻滞，可能一两次就能好，又何乐而不为呢？如果你是一个初学者，患者对你还不太信任，病人哪有耐性等你几次治疗？现在的病人一次不见效就不耐烦了，除非你已声名在外！当然，如果你真是一位可以不用任何药物两三次搞定一个患者的高人，或者你已声名远播了，那你完全可以不用！而且我可以说，从来没用过激素或者一年里没用过一次激素的医生太少太少太少了！很多高人以前都是用激素过来的，等到名声出来了，患者愿意等了，愿意让你多几次折腾了，你就可以戒掉激素了，或者尽量不用激素了。这么说不是鼓励大家用激素，而是想告诉那些初学者，别太较真！“封闭”也是一门学问！学好它利用它可以让你事半功倍。

打这么多字，累死了。暂告一段落。病例明天再贴出。本着求真务实的精神，以上句句发自肺腑。有不对的地方和冒犯各位的地方，请海涵！

z****1

赞同楼主的意见，很多人反感激素，但能治好病就是好方法，不在乎你用什么，患者要的是结果。

快**林

楼主你怎么净说实话？佩服！佩服！送花一朵略表敬意。坐下来慢慢欣赏，请继续。

崔****7

楼主你好，我也是西医转为中医治疗腰腿疼的，不过我没你那么大的魄力去四处学习，我只是在网上学学啊，看看书，现在自学了针灸，治疗效果一般般，因为收费低所以看着一天并不是很清闲。
我想咨询你一下啊，我解剖很差，但是我又想学习针刀，不知道会不会有很多困难？而且我自己感觉，就是感觉针刀治疗颈部啊脊椎边上都风险很大，是不是这样？因为年龄相仿所以感觉能投缘只好问问你。

醉*

崔医生007 发表于 2016-3-16 22:55
楼主你好，我也是西医转为中医治疗腰腿疼的，不过我没你那么大的魄力去四处学习，我只是在网上学学啊，看看 ...

西医学针刀不是更有优势吗？针刀要求解剖功底，而各种穿刺技术，包括疾病诊断都是以解剖为基础的。学习疼痛，解剖至关重要！没有这个基础，学习再多方法也只能是学到形而学不到神。

醉*

快意杏林 发表于 2016-3-16 22:06
楼主你怎么净说实话？佩服！佩服！送花一朵略表敬意。坐下来慢慢欣赏，请继续。

不说实话会有很多人迷茫！我就是这么迷茫过来的。

醉*

开始贴病例，说明一下：病例中的中药请忽略，我自学中医，在实践中。
周**，女，65岁，2016年1月5日入院。
腰、左下肢外侧、左腹股沟韧带下方、左膝前痛年余，晨起为甚，不能完全下蹲，坐矮板凳或蹲下起身感膝前、膝后痛甚，上楼感左下肢乏力，被动屈膝屈髋正常。
1月5日：左L34尖，左骶髂关节、左臀中肌、左髂腰肌止点针刀，左股四头肌圆利**，外敷温经除痹酊，白芍木瓜汤7剂。
1月9日，症状明显好转，T12－L3双侧压痛，左甚于右，行T12－L3双侧关节突针刀。
1月11日：症状基本消失出院。
3月10日回访：症状基本消失，只是走远路后稍有不适。

醉*

我们这里基本是住院病人，由于医保有金额限制，每次住院基本在一周左右就得出院，而且病人基本上是农村人，沉年旧疾，还不能休息，回去就要做农活。所以，一周内要让病人达到较满意的疗效，还要保证远期疗效，压力还是很大的。

醉*

我所选病例要么是较典型的，要么是比较特殊的，有治疗效果好的，有治疗效果差的，大家一起学习。

醉*

杨**，女，68岁。2016年1月15日入院。
双上肢胀痛，双手麻木晨僵十余年，夜间、久睡为甚，白天无明显不适。
1月15日：双C56后入路针刀，双内角、冈下肌、小圆肌针刀，双尺泽刺血。
1月20日：症状基本消失。出院。
2月20日患者***复诊：症状已消失，无需再治。

中***诊

说的很有道理！就拿针灸来说流派太多，传统针法，八字针法，浮针，腹针，脐针，六合针法，董事奇穴，刃针，超微针刀，平衡针灸，腕踝针。。。。。。看的你是眼花缭乱

冰**歌

楼主讲的很实在，在现在社会的确是这样的现象，老百姓要的就是效果，但在临床上小针刀短期效果还可以，可以说是立竿见影的，长期效果就比较一般了，很多做了小针刀之后再做电针之类的理疗效果就很差了，这是个人的了解，不到之处请原谅！
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Y****2

用病例说话，没有空洞，如果再解释思路，为什么用这些治疗点就好了，比如深度，操作危险性，。。。我们是初学，好像很抽象，谢谢。。。

醉*

谭**，女，42岁。2016年1月9日再入院。
反复头晕三年余，去年在我科住院，行针刀、神经阻滞治疗后症状缓解，但时有时无，时轻时重，今再发并加重半月余，每于下午5时左右或劳累后头晕发作，晚9－10点左右会缓解，无视物旋转，时伴耳鸣。身形瘦小，面色无华，舌淡苔薄偏黄，脉细。血常规示轻度贫血。
1月9日：双C2椎板针刀，双太溪、三阴交穴注。
1月18日，症状缓解。双C2椎板，胸锁乳突肌，上斜方肌T1、T2点，内上角针刀。出院。
2月15日：患者诉头晕缓解，但时轻时重。
该患者治疗效果欠佳，估计与其体质有关（气血虚弱）有关，中医有**，也有方药，然其各有长处，有些患者用针不行，改用药可能效果更好些，但我不善用药，此为憾事！故现今也自学中药方剂之法，以补临床之需。

醉*

刘**，男，43岁，2016年1月15日入院。
腰、双下肢后侧疼痛二年余，在外院服用中药二月余稍有好转，平躺休息时症状缓解，久坐、久行症状明显。
1月15日：骶管注射，双骶下段、**中肌针刀松解。
1月19日：症状明显缓解，腰及双下肢已无明显疼痛，仅弯腰时感膝后牵拉感。患者要求出院，明日出院。
骶管注射在腰腿痛中有较好的治疗效果，可明显缩短疗程。但也不是所有腰腿痛患者用骶管注射能取得好的疗效，故需要选择疑有椎管内无菌性炎症的患者应用。

醉*

说明：由于时间关系，而且打字很累，详细的诊疗思路无法一一说明，但总的思路是：无菌性炎症、神经卡压，神经反射、神经放射、肌肉牵涉，根据症状、体查、辅检，结合解剖知识找出责任神经和肌肉，然后加以治疗。没有过多考虑这个“玄”、那个“力”的关系。所以过程相对简单。病例都是从我今年的病例记录**过来的。

醉*

周**，女，23岁，本院职工。
右侧腰骶、臀部疼痛二十余天，患者产后十余天后突出现右侧腰骶臀部疼痛，大腿前侧痛，不能抬腿，VAS8分，不能下地，不能弯腰，不能翻身，咳嗽喷嚏痛甚，二十余天前轮椅推入诊室找我，腰骶、臀部广泛压痛，由于活动极为困难，没做过多检查，单凭症状诊为：腰大肌损伤，按腰大肌损伤治疗后，当时症状有所缓解，第二天后除大腿痛侧痛和抬腿有所改善外，余同前，三天后，症状仍同前，嘱患者行MRI检查，未发现异常，重新体检发现：4字征阳性，骨盆分离挤压试验阳性，遂诊断为骶髂关节炎。考虑到患者需要哺乳，尽量不用激素类药，遂行骶髂关节三氧注射，并嘱其隔三天注射一次，当时症状缓解，第二天症状仍同前，患者及其家属很着急，于是入住市内一三甲医院，请骨科及神经内科医生会诊，检查做了一大堆，阳性结果：抗O阳性，血沉加快（具体数字忘了），骶髂关节面粗糙，诊断为：强直性脊柱炎？梨状肌综合征？静脉用激素及脱水药物五天，症状缓解，但停用激素后症状复同前，住院治疗十天，毫无进展。于是发信息问我，我说我还是觉得是骶髂关节错位、骶髂关节炎。要求她再做一次骶髂关节注射。但患者及其家属太着急了，出院第二天去了湘雅医院检查，排除了强直性脊柱炎，但诊断仍不明。患者回来后再找我，我建议给她再做一次骶髂关节注射。由于患者已不需哺乳了，遂复合少量曲氨行骶髂关节注射，再行骶髂关节复位手法，患者症状已明显减轻，第二天已下床活动了，现第六天，症状明显减轻，活动已无明显影响。

l****0

骶髂关节错位的病人我这也见了很多被某某大医院误诊冤枉治疗的病例！有很多复位后就症状消失了！苗振拉筋有个手法很好！基本没什么痛苦就复位了！

g****n

讲得真实，很多高手不敢讲出来，搞得神神秘秘的，其实所谓的新的手法，针法，技法，都是万变不离其宗，在软组织上下功夫，原发继发搞好了，啥针啥刀都差不多，软组织好了就好了，椎管内的，不管也无所谓，因为宣老都不认可椎间盘理论，不认可压迫论，
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g****n

楼主现在激素的量如何控制，能否分享一下，
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醉*

回复 31# guoshiqin


曲氨一次十毫克。

醉*

李**，女，50岁，2016年1月15日第二次入院。
腰、双膝痛，颈项痛十余年，久坐久站为甚，双膝无力，久坐不能立即起身行走，需用手扶撑缓慢起身并缓慢活动腰膝才能开始慢慢行走，左单腿站立困难，多方治疗，服药、针灸均未收效。2015年12月5日入我院治疗，行双L34横突尖、**中肌、阔筋膜张肌、C2－7关节突针刀治疗一次。此次为第二次入院。自述颈腰膝痛明显好转，久坐起身便走，左腿可以单腿站立了，双下肢乏力也明显改善。此次住院一是因为右拇指疼痛、屈伸疼痛，二是继续治疗腰膝痛。
1月15日：右大拇指屈指肌腱鞘针刀松解。双L34尖，**中肌针刀，双委中络脉刺血。双C4旁针刀。
1月16日：右大拇指针刀处肿胀疼痛。行温经除痹酊外敷，神灯照射。
1月20日：肿胀明显消失，疼痛明显好转。出院。

醉*

患者女性，60岁，不由自主点头十余年，精神越集中点头症状越明显，看过不少医生，无法确诊和治疗，2015年12月3日来诊，行椎枕肌针刀松解二针，第二天点头症状消失。

醉*

阳**，男，54岁。  2016年3月16日门诊
颈项胀，右上肢疼痛伴右手五指麻木三月余，日夜痛，上臂为甚，VAS8分，上肢上举困难，在当地行局部封闭治疗4次，服中药数十付无效。查：臂牵（－），压顶试验阳性，颈椎旁压痛（+++）并**出症状。右C45C56后入路椎旁注射加针刀。右C3－T1关节突针刀，右斜方肌针刀，右内上角、冈下肌、肩贞穴针刀。止痉散8包。
3月30日：症状明显缓解。右上肢轻微疼痛麻木，右上背胀，VAS1分，右C45后入路注射加针刀，双C3－7关节突针刀。右内上角、冈下肌、菱形肌针刀。

醉*

我认为针刀加神经阻滞确实是一个不错的搭配！神经阻滞解决神经根或干周围无菌性炎症，针刀松解软组织间病理性粘连，这两个方法相配实为天作之合！相得益彰！大大缩短了疗程，提高了疗效，无论是近期效果还是远期效果都优于单一方法。神经阻滞所用局麻药和激素为极少量，四次以内的使用，其产生的副作用完全可忽略不计。

醉*

仇**，男，71岁。2016年3月22日入院
左臀外侧痛月余、下蹲不能，上下床及行走极为困难。查：左髋外三肌压痛、左髋前点压痛，4字征髋周明显疼痛，屈髋痛，腰椎无明显压痛叩痛。既往“心梗史”，髋关节X片未见异常。诊断为：髋关节炎。行髋外三肌针刀，髋关节腔注射加针刀。
3月26日：症状明显缓解。
3月30日：症状明显缓解。行动已无大碍，行左髋关节腔注射加针刀，左L34尖针刀，左臀中肌，关节腔后路针刀。这次行关节腔注射感觉阻力明显低于上次，证明关节腔粘连得到了改善。

s****e

楼主不是去学习超微针刀了吗？学成回来以后用过吗？效果如何？为何看你发表的病例无一例运用弓弦力学的？

醉*

sTyle_Life 发表于 2016-3-30 16:54
楼主不是去学习超微针刀了吗？学成回来以后用过吗？效果如何？为何看你发表的病例无一例运用弓弦力学的？

我没用超微，分析来分析去，简单问题搞复杂了，我是什么简单用什么。当然，多学终究还是有好处的，思路会开阔一些，厚积而薄发嘛。

s****e

回复 40# 醉侠


我基础薄弱，以前是纯中医针灸出身，临床碰到有的病人时效时不效，比如腰疼，有的病人一扎就好，有的病人怎么扎效果就是一般，翻遍医书和***，发现都是说的含含糊糊，可是自从运用了浅筋膜理论，就知道原来可以分几种腰疼，这样临床效果就好多了，当然，这只是我基础薄弱的原因，现在我也慢慢运用西医理论去治疗，戴维斯和宣老的书都非常好。最后，希望以后多和楼主交流。

s****8

实在，高。向您学习了