转一份病历大家讨论一下

y****0

患者刘××，男性，76岁，退休，因“进行性劳力性呼吸困难一年”，由门诊于2004.12.29收入院。
主诉：[/color]进行性劳力性呼吸困难一年
现病史：患者2004年1月“感冒”后出现活动后呼吸困难，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，曾于外院住院治疗好转而出院。近4月以来，症状逐渐加重，服阿斯美、氢化可的松无明显好转，今来我院门诊，为进一步诊治收入院。发病过程中有心悸，无胸闷，无头晕，无关节疼痛，无咳嗽咯痰，无痰中带血或咯血、咯吐粉红色泡沫痰，无夜间端坐呼吸，无明显消瘦，无双下肢浮肿。
刻下：呼吸困难，活动后加重，平卧及休息则减轻，口干，纳少，夜寐安，二便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、冠心病、糖尿病史。吸烟史十多年，每日6支左右。否认手术外伤史。青霉素过敏史。
体检 T:36.5℃ P:96次/分 R:20次/分 Bp:130/80mmHg
神志清楚，呼吸急促，步入病房，自主**，形体偏瘦，检体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染。头颅大小正常，无包块。眼球活动灵活，无震颤，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。唇甲紫绀，咽淡红，扁桃体无肿大，伸舌居中，鼻唇沟对称。颈软无抵抗，颈静脉显露，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，两下肺闻及细爆裂音。心浊音界无扩大，HR:96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝-颈返流征（-）。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理征未引出。四肢肌力肌张力正常。舌暗红，苔薄黄，脉数。
辅助检查：2004-6-17外院肺功能：“轻度限制型通气功能障碍，弥散功能严重减退”。
2004.12.30我院血气分析：PH7.42，PCO2 28.8mmHg，PO2 48mmHg，HCO3 18.7mmol/l，TCO2 19.6mmol/l，BE（b）-4.1mmol/l，BE（ecf）-6.1mmol/l，SBC21.4mmol/l，SO2C 85.1%。
电解质：钾4.2 mmol/l，钠136mmol/l，氯105mmol/l。
2004.12.31我院血常规：正常。大便常规：正常。尿常规：PH7.0，白细胞++，隐血-，红细胞2-5只/HP。血粘度：基本正常。
肝功能：总蛋白62g/l，总胆红素33g/l，直接胆红素11g/l，余正常。
肾功能：BUN4.8mmol/l，Cr77umol/l，尿酸494umol/l。
抗“O”、RF、血脂、血糖：正常。
CRP：8mg/l。CIC（PEG法）：0.02。
总补体溶血活性：33.2u/ml，IgG：9.22g/l，IgA：5.36g/l，IgM：0.67g/l，补体C3：0.73g/l，补体C4：0.26g/l。
2005-1-6HRCT示“双中下肺网格状影伴蜂窝肺、支气管扩张，右中肺毛玻璃影，左上肺肺大疱”

讨论：
1.本病的中西医病名诊断、中医证候诊断
2.本病的中医病机
3.治疗原则和处方用药
4.后效分析

亚**大

西医诊断：特发性肺纤维化
中医诊断：喘证

[ Last edited by 亚历山大 on 2005-4-25 at 09:34 PM ]

y****0

继续.治疗原则和处方用药呢?

亚**大

我诊此病为特发性肺纤维化主要是依据x片的表现。这种病人我只在西医院实习时见过一例。中医病机应为胸中大气下陷兼伤阴。方用升陷汤。

y****0

谈主要的诊断

病例特点：
1、患者，男性，76岁
2、以呼吸困难为主要症状，无胸闷，无头晕，无关节疼痛，无咳嗽咯痰，无痰中带血或咯血、咯吐粉红色泡沫痰，无夜间端坐呼吸，无明显消瘦，无双下肢浮肿。
3、查体：两肺呼吸音清，两下肺闻及细爆裂音，余无特殊发现。
4、辅助检查：外院肺功能：“轻度限制型通气功能障碍，弥散功能严重减退”。血气分析提示“低氧血症、低碳酸血症”
胸部CT: 双中下肺网格状影伴蜂窝肺、支气管扩张，右中肺毛玻璃影，左上肺肺大疱。
西医主要诊断考虑为：特发性肺间质纤维化，I型呼衰

主要是临床诊断，因为没有病理学诊断依据，目前国外提倡开胸多点肺活检以取得更为可靠的病理学诊断依据，这一点在国内外都很难实行。
这个病人非常典型，从临床症状、体征，到肺功能、血气分析结果，特别是HRCT的表现十分典型。
另外darujia1 兄提到了支扩的诊断，这个病人的支扩与我们所说的支扩不太一样，是由肺纤维化后引起的牵拉性支扩，是肺纤维化一特征性CT表现。

住院前我和病人及家属讲明：
1.住院后除检查外，治疗先以中药治疗为主
2.吸氧
3.激素先等CT检查后再考虑是否应用。
4.免疫抑制剂不良反应大，疗效不确切，家属明确表示不要应用。
5.干扰素比较昂贵，疗效国外的大规模试验意见不一致，从经济效益比来讲，不合算，家属表示不用。
6抗氧化治疗如富露施等可以考虑使用，但为自费药，家属表示商议后再用。
7.对治疗效果不能有太高的估计，主要目标放在延缓疾病进程，控制症状，改善患者生活质量，预防感染等方面。

住院后病房的医生基本上采用了我的治疗方案（因为病房具体不归我管，但病房的从来没遇到过此类病人）
1.吸氧
2.以生脉饮、血塞通静滴。
3.中药汤剂主要以补肺肾、通肺络为法（我开的），药物大家都可以想到的，很普通的。
4.病人家属商议后同意用富露施1＃，Q8H。
5.后来根据肺CT表现，我与家属沟通后，应用强的松30mg/d，考虑到要长期应用，采取保护胃粘膜及防止骨质疏松的措施。

住院期间，家属提出外院会诊，制定治疗方案。
外院医生会诊意见基本上同意我们的治疗方案，并提出干扰素及抗感染治疗。病房医生又加用环丙沙星。

其实我对于用抗菌药物是有不同看法的，但因我不具体负责病房，也没说什么。我想他们考虑用抗菌药物是看到肺CT报告中有“浸润影”等之类的话，我仔细阅读过CT，其实是毛玻璃影，正是间质性肺病另一影象学表现，并不是由感染所致，主要理由是：
1.病人没有明显的发热、咳嗽、喀痰等肺部感染症状。
2.没有明显的肺部感染的体征。
3.血白细胞及分类均正常。

另外小便常规复查时正常（没有应用抗菌药物），会诊前就正常了。
以上是转丁香园的zhangdog的原贴

这个是我的看法:
1.中医病名:喘证 肾虚(阴阳两亏)
活动后呼吸困难. 多大的活动强度呢?
我觉得如果是大强度的活动才出现,对于这样的老年人来说应该属于正常范围.

2.中医病机:肾为气之根,肾气肾精不足,摄纳肺之清气减少,不足以生气.气不达根,动则喘.肾精不足.精库空虚,则五脏六腑不得所养(或滋养减少),故能出现心悸,如有更甚者,头晕腰酸小便黄,寐差多梦均可出现.
舌暗红，苔薄黄，脉数-----阴(精)亏也或夹有热邪(邪轻)
进行性加重,考虑两个原因:1天葵竭,生老病死,道之存.2由于正气衰退,外邪乘之,或反复感受外邪.
天葵竭正气已衰.易复感外邪,虚实夹杂则病更为难治.

3.治疗原则:益肾纳气,活血化瘀,可少佐清热(忌大辛走表)
久病必虚,故佐丹参丹皮活血,亦防滋阴而腻.
方药:黄芪生脉饮加减
黄芪40 北沙参30 麦冬10 五味子15 黄精30 玉竹20 丹参30 川芎10 怀牛膝10 杜仲20 丹皮10

4.后效分析:天葵竭之年,要想返老还童是不可能的.能减轻症状,调节正气,防止外邪侵袭就不错了.相当于保健的一张方子.可长期服用,并适当锻炼.我估计应当见效.三五剂能出现效果,建议服用一段时间.

亚**大

大气下陷症近代名医张锡纯论述颇详。张氏认为大气即宗气其能撑持全身为诸气之纲此气一虚呼

[ Last edited by 亚历山大 on 2005-4-26 at 10:54 PM ]