早期监测、降胆汁酸兼顾保肝是要务

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主诉 女性，28 岁。主因“停经 35 周零 6 d，皮肤瘙痒、胎心监护异常”就诊。
现病史 妊娠5个月余查血清总胆汁酸25.5 μmol/L，丙氨酸转氨酶 168.4 U/L，天冬氨酸转氨酶167.3 U/L，甘胆酸 1230.56 μg/dl。1 周前出现背部及下肢皮肤瘙痒，无皮肤黄染，无腹胀、腹泻等，未做特殊处理，瘙痒症状于两日前减轻。次日到作者医院例行产检，两次复查胎心监护均提示胎心宫缩图 6 分，无腹痛、腹胀及**流血、流液。
初步诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症（重型）。
体格检查 入院时体温36.5℃，脉搏 102 次 /min，呼吸 20 次 /min，血压 93/64mm Hg，体重 55 kg。全身皮肤、黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，双下肢可见少量抓痕。腹膨隆，见少许妊娠纹，肝脾未扪及肿大。双足踝轻度水肿。宫高 29 cm，腹围90 cm，先露头，左枕前位，胎心律 140 次 /min，估计胎儿体重为 2180 g。腹部未扪及宫缩，**无流血、流液。
实验室检查 肝功能：丙氨酸转氨酶 157 U/L，天冬氨酸转氨酶203 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 50 U/L， 总胆 汁 酸 36.20 μmol/L， 甘胆酸 1317.85 μg/dl。
诊治经过 嘱卧 床 休息，取左侧卧位以增加胎盘血液流量。每日间断低流量持续吸氧 4 次，胎心监护 4次，严密监测胎心音、胎动情况。注射用丁二黄酸腺苷蛋氨酸 2 g 加入葡萄糖盐水中静脉滴注，口服熊去氧胆酸 250 mg 进行保肝、降胆酸治疗。若待产过程中胎心胎动有任何异常，适时终止妊娠。
转归情况 经过以上综合治疗，1 周后患者的肝功能明显改善，辅助检查结果：谷氨酸转氨酶 96 U/L，天冬氨酸转氨酶 122 U/L， 甘胆酸 663.5 μg/dl。此后患者顺利生产。
病例分析 此患者临床瘙痒症状明显，结合实验室检查可以确诊 ICP。胎心宫缩图 6 分，分值较低，考虑可能存在胎儿宫内窘迫，因此密切监测胎心音、胎动情况显得尤为重要。药物治疗方面，丁二黄酸腺苷蛋氨酸是首选药物，通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用，可防止雌激素升高引起的胆汁淤积；熊去氧胆酸可以抑制肠道对胆酸的吸收，降低胆酸水平。这两种药物对改善患者的瘙痒症状及肝功能效果均较好，因此该患者经过治疗后转归较好。

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