原发性硬化性胆管炎与炎症性肠病

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原发性硬化性胆管炎（PSC），是以肝内外胆管炎症及纤维化为特征的慢性胆汁淤积性疾病。本病一旦出现临床表现，进展率高，易并发胆汁性肝硬化、肝衰竭以及胆管癌。炎症性肠病（IBD）为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病。临床表现为腹泻、腹痛，甚至可有血便。IBD包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。溃疡性结肠炎是结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症，疾病通常先累及直肠，逐渐向全结肠蔓延；克罗恩病可累及全消化道，为非连续性全层炎症，最常累及部位为末端回肠、结肠和肛周。由于80%以上的PSC患者常合并IBD，故两者间的关系已引起人们的重视。

病因及临床表现

PSC的病因尚不明确。遗传、免疫、感染、胆汁酸代谢异常以及缺血性损伤，不仅与PSC的发生相关，而且也是PSC合并IBD的病因。PSC一级亲属中本病的发病率增加100倍，PSC与IBD在遗传易感基因位点上的重叠，都提示PSC与IBD不但存在关联，而且都与遗传相关。被肠道细菌抗原激活的淋巴细胞，通过其表达的归巢受体α4β7与肠及肝组织异常表达且具有招募淋巴作用的黏附因子CAM1及化学性趋化因子结合，然后经淋巴细胞归巢机制向肝内胆管周围迁移，激活T细胞介导的系列免疫反应。通过宏基因分析技术已经发现PSC患者有其特殊的肠道微生物构成。肠腔细菌及其产生的毒素或代谢产物可进入门脉系统，激活肝脏的Kupffer细胞，释放炎症因子进而诱导PSC；胆管上皮细胞表面具有“雨伞效应”的碳酸氢盐层是通过Cl-/HCO3-交换机制而形成，其可抵御毒性胆汁酸对胆管上皮细胞的损伤。当Cl-/HCO3-交换过程中依赖的转运蛋白的功能受到影响时，则会减弱胆管上皮细胞表面的“雨伞效应”，进而诱导PSC；进行性胆管周围纤维化可影响到肝内毛细血管网与胆管上皮间氧及营养物质的交换，导致缺血性损伤，加重PSC。

约1/3患者在确诊时并无PSC的典型临床表现，大多是困难治性溃疡性结肠炎就诊发现碱性磷酸酶升高进而被诊断，也有少数患者因克罗恩病而就诊。对已诊断为PSC的患者，无论是否存在溃疡性结肠炎，都建议行内镜并联合组织学检查。与单纯炎症性肠病患者相比，PSC合并炎症性肠病患者发生结肠不典型增生及结肠癌的风险明显增加4～5倍，因此应注意对早期结肠癌的筛查。

PSC有3个变异类型，即小胆管PSC、PSC/自身免疫性肝病（AIH）重叠综合征及IgG4相关性胆管炎。其中小胆管PSC合并IBD的概率更高。

治疗现状

到目前为止，各国际指南都不推荐将熊去氧胆酸用于PSC的治疗，尤其不推荐应用高剂量的熊去氧胆酸；糖皮质激素仅被推荐用于PSC/AIH重叠综合征及IgG4相关性胆管炎。对于PSC合并的IBD，可以选用糖皮质激素，而且也有应用英夫利西单抗取得良好临床疗效且无明显不良反应的报道。内镜技术主要用于改善由胆道显著性狭窄引起的胆汁淤积。经内镜治疗效果不佳的显著狭窄患者（胆总管狭窄处直径≤1.5mm或肝胆管狭窄处直径≤1.0mm），在不合并肝硬化的情况下，患者可采取手术治疗。由于缺乏有效的药物，肝移植是终末期PSC唯一有效的治疗手段。

文献来源：中华医学信息导报，2015，30（22）：20