代酸代碱搞不清？手把手教你解读血气分析

踏**牛

关于血气分析的教程，已经有很多了。不过，在临床上，血气分析还是一个难点。有的医生对血气分析的掌握并不规范，有的满足于简单的判定酸碱，有的认为太难，不愿深究。今天想抛砖引玉，简单结合化验报告，谈谈如何解读血气分析。

先从简单的例子开始吧，代谢性酸中毒，简称「代酸」（下面都用简称了，单位也不写了，如果连单位都看不懂，请先回去看看书吧）。有这样一个简单的报告，pH 7.28，碳酸氢盐 16，剩余碱 -9，先不看其他数据，实习生都能告诉你：老师，这个是代酸，没有问题，对吧？这个谁都能理解。

现在加上一个数据，PaCO2 是 32。这时候，很多医生就想当然的诊断：代酸合并呼碱。很简单啊，二氧化碳分压明显低于正常，肯定是有呼碱啊，这个有什么不对吗？相信马上有人说，你说有呼碱，那为什么 pH 数值是酸呢？接着有人反驳，代酸重啊，呼碱轻啊，自然是 pH 以酸为主了。

真是公说公有理，婆说婆有理。这时候，又站出来一个更明白些的医生说，不对啊，如果代酸，机体会有呼碱代偿，你怎么知道不是呼碱代偿呢？于是大家继续混乱下去，谁也说服不了谁。

其实，单纯看上面几个指标，不经过计算，都是不完全的，我们必须知道机体对于酸碱代谢失衡的真正情况，才能真正理解血气分析的数据，下面的几个原则，会帮你更好理解。

先看看这个最基本的血气分析计算公式：Henderson-Hasselbalch 公式

H = pka + Ln（HCO3- / H2CO3），在没有任何酸碱平衡失调的时候，就是下面的计算数值：

H = 6.1 + Ln（24 / 0.03 × 40）= 7.4，这就是一个正常人的血气分析指标，这个在病理生理学教材上，就可以看到。

任何酸碱平衡紊乱   机体都会进行代偿

就像人饿了需要吃饭一样，体内代谢出现紊乱，人体自然会去想办法解决，就是代偿。而代偿的方法，就是对应的「酸碱平衡紊乱」（当人体「中毒」时，比如代酸中毒，呼酸中毒等，人体就会用另外一种「中毒」来代偿。莫非这就是武侠小说中常见的高手解毒秘笈，以毒攻毒？开个玩笑）。

其实，从上面的公式就可以很容易看出，比如，机体有代酸，自然就表现为 HCO3- 降低。那么，机体为了保证 pH 稳定，保证公式平衡，自然就会降低 H2CO3，也就是降低二氧化碳分压；而降低二氧化碳分压，表现在酸碱平衡紊乱上，不就是呼碱吗？

所以，这就是为什么呼酸的时候，人体会用呼碱代偿等等，反之亦然。当然，这个代偿不是无限的，而是有限的。另外，绝对不能「矫枉过正」，用来代偿的呼碱不能「自立门户」，成为***的呼碱而影响病人，只能是完全或者不完全的代偿因为疾病引起的代酸。

机体代偿了，就会出现如下的情况

1. 机体产生的呼碱，如果在代偿范围内，就说明患者自己基本把问题解决了，那么，根本不能诊断其为代酸 + 呼碱，就只有一个：代酸。

2. 如果呼碱不在代偿范围内，那么就说明，患者除了用呼碱去代偿代酸外，还存在另一个问题：呼碱（原发性呼碱）。此时，患者应诊断为代酸 + 呼碱（即代酸 + 呼碱 = 代酸 + 不能用代偿性反应解释的呼碱即原发性呼碱）

明确「代偿」：在不同情况下，有不同的意义

1. 代酸患者，诊断为代酸代偿或者代酸失代偿，是指 pH 值是否在正常范围内。

2. 而如果代酸患者，已经用呼碱去代偿时，并非指 pH 值而言，而是指根据代偿公式判断 PaCO2 是否在代偿范围内（即是否合并原发性呼碱）。

是不是有些乱？没关系，总结一下就清楚了：

1. 代酸代偿：指代酸 + 在代偿范围内的呼碱 + pH 值正常

2. 代酸失代偿：指代酸 + 在代偿范围内的呼碱 + pH 值异常

要明确的是，这两种情况下，都是没有呼碱的，也就是患者没有原发于某种疾病的呼碱，血气分析里的呼碱是为了代偿代酸。

3. 代酸 + 呼碱代偿：指代酸 + 代偿范围外的呼碱（原发性呼碱）+ pH 值正常

4. 代酸 + 呼碱失代偿：指代酸 + 代偿范围外的呼碱（原发性呼碱）+ pH 值异常

这两个情况就不一样了，此时，除了用来代偿代酸的呼碱以外，患者还有原发的呼碱。而这时候，正是我们医生最需要注意的，这个呼碱从哪里来? 我们必须找到原因，或许，这就是一个隐藏的疾病表现。这两种情况下，患者存在两种酸碱失衡，不同点在于患者代酸 + 呼碱代偿时，其一般情况还可以。代酸 + 呼碱失代偿的病变更为严重，因为体内的代谢已经出现了紊乱。

机体的代偿，会到什么程度呢？

代酸时，用呼碱代偿，二氧化碳分压会下降，下面的公式告诉我们如何计算代偿是否完全：

Winter’s 公式：预计 PaCO2= 1.5 × 实测 HCO3- + 8 ± 2

（1）实测 PaCO2 在上述范围为完全代偿；（2）实测 PaCO2 大于预计 PaCO2 存在呼酸；（3）实测 PaCO2 小于预计 PaCO2 存在呼碱。

上述代偿公式，相信很多人在书上看到过，接下去，我们结合一个病例来看：

24 岁男性糖尿病患者，突然呼吸困难数小时来诊，呼吸急促，频率 36 次 / 分，双手末梢搐溺，末梢血氧饱和度 98%，血气分析指标报告如下：H 7.19，氧分压 102，二氧化碳分压 15，HCO3 6  , 血糖 18。

光看到病史和临床表现，很多医生都能知道，高度考虑酮症酸中毒，那么让我们计算一下。首先，患者是代酸没有问题，同时，二氧化碳分压明显降低，呼吸频率也快了，是不是合并了原发的呼碱呢？

aCO2= 1.5 × 实测 HCO3 + 8 ± 2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 15 - 19，这个患者的实测 PaCO2 是 15，正好在上述范围内，为完全代偿。

虽然患者病情很重，呼吸也急促，甚至有些手足搐溺，但数据告诉我们：没有原发代碱。虽然患者病情很重，呼碱代偿代酸只是尽力了，并没有从根本上解决患者的代酸问题，表现为 pH 明显下降，此时，病人还是很危险。很高兴，至少我们知道，患者就是单纯的代酸，没有双重酸碱平衡紊乱。

别高兴的太早，血气的酸碱平衡紊乱中，代酸是一个「奇葩的东西」，它是分型的，有高 AG（阴离子间隙）代酸和正常 AG 代酸，一旦诊断为代酸，必须明确是哪一类。因为两者的产生机理不同，治疗原则也不同。那么怎样判定呢？用公式来算。

继续提供这个患者的数据： 血钠 128；血氯 94；碳酸氢盐 6（这个是前面已经告诉你的了）

AG = 血钠 - 血氯 - 碳酸氢盐 = 128 - 94 - 6 = 28，而正常的 AG 是 10 ～ 12。所以，肯定有一个高 AG 代酸，good job ! 结束了吗？没有。患者有没有同时存在一个正常 AG 的代酸呢，他凭什么就不能同时存在两种代酸呢？怎么办? 接着算。

怎样计算呢？这里涉及到一个数字：ΔAG ，你可以把它叫做 AG 变化值，它是患者的 AG 和正常 AG 的差值，也就是说，ΔAG = 计算的 AG - 正常的 AG，这个ΔAG，是下面这一步计算的前提条件。

接下去是计算预测的碳酸氢盐（HCO3）：这个是关键，计算出来的 HCO3，就是患者体内真正的碳酸氢盐，我们知道，判断一个人是否有代酸，就要看碳酸氢盐，而我们现在计算的，就是真正的碳酸氢盐的数据。公式如下：

预测的碳酸氢盐 = ΔAG + 测到的碳酸氢盐（判断标准，同普通的血气判断标准，<22，为 AG 正常代酸；若> 26，则存在代谢性碱中毒）

为什么要这么算呢？因为所谓的阴离子间隙 AG，指的是未测定阴离子超过未测定阳离子之间的差值。正常情况下，未测定阴离子是超过未测定阳离子的，所以，叫做阴离子间隙，就是未测定阴离子比阳离子多出来的一个空隙。当一个分子的弱酸进入体内，就会产生一个分子的弱酸酸根和一个氢离子，而这个氢离子，会消耗掉一个分子的碳酸氢盐，也就是说，每当多一个分子阴离子，同时意味着减少了一个分子的碳酸氢盐，这就是上述计算的原理。

也就是说，阴离子间隙每增加一个分子，意味着此时，碳酸氢盐减少了一个分子。所以，当出现高 AG 代酸的时候，阴离子间隙增加时，我们必须知道碳酸氢盐减少了多少，加上测得的碳酸氢盐，就是患者体内真正的碳酸氢盐。然后，再用这个真正的碳酸氢盐，来分析患者是否存在代谢性酸碱平衡紊乱，如果超过 26，就是代碱，如果低于 22，就是正常 AG 的代酸，如果在两者之间，那就是单纯的高 AG 代酸。

看看这个患者吧，我们用碳酸氢盐标准值 10 来计算：

ΔAG = 计算的 AG（28）- 正常的（10）= 28 - 10 = 18

预测的碳酸氢盐 = ΔAG（18）+ 测到的 AG（6）= 18 + 6 = 24（正好在 22 和 26 以内）

所以，该患者是一个高 AG 的代酸，为失代偿性代酸。

怎么样？代酸情况下的代偿原则和计算，搞清了吗？今天只是介绍了最简单的代酸代偿，也是代偿范围内的。如果大家有兴趣，其他紊乱的可以逐步推出，也会出现更加复杂的酸碱代谢平衡紊乱。顺便问一句，文章开头给的例子吗，你算出来了吗？

k****1

我发现考试完后这些东西就忘没了，平时用不到，即使记住了，我还是会忘记。去年把这些东西整的清晰了，现在好像又给混乱了