输尿管结石与激光的故事

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输尿管结石碎石术后继发输尿管狭窄临床遇见病例不少，其发生的原因，如何预防，避免其发生，个人体会供大家讨论:

原因

1.大部分发生在钬激光碎石术后，弹道碎石少见(除外术中并发症输尿管穿孔病例)

2.并发输尿管息肉与钬激光处理有关

3.无输尿管息肉钬激光碎石后同样存在术后狭窄

4.与钬激光碎石或处理息肉时输尿管肌层局部热损伤变性相关(结石大，碎石时间长;防止腔内高压，碎石时水循环少)

5.结石停留时间长，反复炎症致结石部位输尿管纤维化

预防措施

1.选择无致热原的碎石设备

2.钬激光碎石采用置吸引鞘碎石可增加灌注流量，配压力传感的吸引鞘由平台进行腔内压力监测和智能化控制更理想，吸引取石可缩短钬激光碎石的手术时间。

张教授： 宋老师总结到位！狭窄主要是由于结石引起炎症和钬激光能量损伤

范教授：在输尿管结石治疗中，即使里面冲水也就是几毫升的量。欧洲和拉丁美洲的专家在这个上面有研究过的，所以他们都是使用小功率激光，一般不建议超过15瓦。国内都是大功率激光设备，术中追求快，就会造成腔内温度升高过快，输尿管可能被煮了。频率越快，热量增加就越快。而且不建议用激光烧灼狭窄部位，后期跟踪效果并不理想。

李教授：宋教授写得很好，个人觉得激光早期处理结石尤其是合并息肉的结石(以前我们经常把息肉烧的干赶紧净，很得意)，确实造成一些狭窄。个人认为：第一：只要损伤到输尿管肌层的，将不可避免引起不同程度的狭窄；第二：碎石时，结石粉碎视野不清，我们一般采用加压输血器加压软包装的生理盐水冲洗；第三：我们双通道输尿管镜，可以放一个剪去平头的f3,例外一个通道放激光光纤；第四：遇到高的结石放置cook的封堵器，唯一缺点就是贵，貌似现在狭窄等并发症少一些了。

张教授：带负压吸引，好东西，吸碎石，还能确保水循环，确保不热，确保不水煮。

郝工程师：

水煮输尿管？不，没辣椒，改白灼了。前几年（现在大家水平飞速提高，很少听到了，但还是提醒一下），经常听到人们讲钬激光手术并发症，主要是术后输尿管狭窄甚至闭锁，医生有很多解释，主要是……等等，但我感觉，最大的概率就是：钬激光的热损伤，不是激光把输尿管打了一个白点或钻了一个孔，而是：水煮输尿管。钬激光是高能热激光，前面已经讲过了，它的功率很大，能产生很多能量（热量），能把石头打碎能把组织切开能打穿***能点着香烟。但我们中学物理学过，能量守恒的，在人的肚子里，它不会消失。这些能量只有一小部分用于碎石了，剩下的能量呢？钬激光在水中几乎不能传播（水吸收率高），可光纤是泡在水里的呀，能量被水吸收多少？大部分被水吸收，变成热量，或者讲，变成温度了。但万幸，结石破碎时会产生烟雾，视野会看不见，于是您只能在若干个脉冲发射后就停下来，也就是在发出很少能量后就不得不停下来，等水把烟雾冲走，您就又能看到那颗诱人的石头了，它已经有了一个豁口，您算过踩一次脚踏要多少个脉冲？要多少时间？我跟台总结的是高手一般不超过1—2秒，也就是30个脉冲左右，烟雾就充满了视野，只能停下来。您停下来只是等水把烟雾冲走显露视野，但，此时，不经意间，您做了更重要的一件事：水把热量带走了，或者说冷水把热水带走了，输尿管壁的温度没有上升。在遥远的过去，由于所有的人经验都不足，对光纤与结石间的距离控制不好（这个距离真的太难控制了），又担心水或光纤或冲击力把石头推跑，不自觉的就把镜子（光纤）远离了结石，看着石头，踩下脚踏，听着哒哒的激光发射的声音，看着清晰的结石，好开心。但，但，这石头怎么不碎呢？什么烂激光！您一边心理暗骂，一边更重的踩在脚踏上，2秒过了，4秒过了，6秒过了，水开了。我是指，光纤和结石之间的这零点几毫升水，被激光的热量给烧开了。然后，您终于摆动了调整了镜子，终于结石起烟了，终于结石碎了，终于手术结束了，真开心。。。几天后，病人输尿管狭窄了甚至闭锁了，因为，因为它被开水煮熟了，然后疤痕增生了，然后一堆大家都很痛苦的事。综之，我想讲的是：当您手术时结石没冒烟，别急着骂，首先进镜子或进光纤，光纤顶住结石打几下看，它还不冒烟再调功率还不冒烟再骂厂家。千万注意水流通畅，不要关死进出水阀门。尽量使镜子的实际通水口大一些，不要在器械口中塞满导丝和光纤（用细光纤更有助于通水，但跳动大损耗快）。一般一个输尿管结石在2000-3000个脉冲左右结束，2000除以15赫兹，是133秒，两分多钟的激光发射时间，所以，别急，就算再慢100%，也不到5分钟，这点时间在总手术时间中占比很小，别急，沉下心慢慢做。最后一句：结石冒烟时要停下来看看石头，结石不冒烟时要停下来调调镜子！保护输尿管和清除结石一样重要甚至比清除结石更重要！

郝工程师：焦耳（单脉冲能量）和脉宽（脉冲宽度）。化学家有句名言：离开剂量谈毒性都是耍流氓。郝爱民有句名言：离开脉宽谈功率都是耍流氓。还用例子，这样容易理解。借抗战70年说事。1945年，胖子还是小男孩？在广岛上方笑了一下，于是20万人死了，200万猪牛羊死了，2000万猫狗兔死了，几乎全部建筑物变成瓦砾，好厉害。因为它只笑了一秒钟（我不知道多长时间，随便说的，只是表示时间短），假如它笑了壹年，也就是，原***巨大的能量不是在1秒钟释放出来，而是在壹年中均匀释放出来，装个汽轮机，接个电线，够广岛人民用壹年的电了，那叫核电站。假如，它的能量不是在1秒钟释放出来，而是在十年中均匀释放出来，装个螺旋桨，安大船上叫核动力航母，安小船上叫核动力潜艇。假如它在100年内均匀释放，拿什么类比呢？叫温泉似乎更合适一点。能量还是那么多能量，多长时间释放出来，决定了它有多***能干什么事。是否好理解一点？再讲钬激光，还是3焦耳15赫兹，还是45瓦，还假设，这个3焦耳是真的而不仅仅是显示值，每个脉冲都是真实的3焦耳。这个3焦耳，就是广岛上面那颗原***，这是他的总能量值，假如，它在100微秒内释放出来，他的功率就是：30千瓦。这个功率大吗？家庭中不会有这样的功率设备。我的汽车的最大功率是118千瓦（1.8T的发动机），注意是最大功率，据说油门踩到底时才是最大功率，能开到***公里时速，从来没有试过。假如，这个3焦耳在1000微秒内释放出来，他的功率就是3千瓦，和你家的煤气灶功率差不多（一个着火点的功率，不是两个锅一起烧的），比你家的电水壶功率要大一点，能分辨出这两个的差别了吗？这个在多长时间释放出来，就是我们讲的脉冲宽度（脉宽）。这个30千瓦或3千瓦，叫峰值功率，每台机器的真实的瞬时功率（峰值功率），只有上帝知道。同样3焦耳，在100微秒的脉宽下，30千瓦，所向无敌，挡我者死，您手感就是结石能崩得开，有劲，能爆开，爆破力强等等。在1000微秒下，3千瓦，感觉就是结石打不动，不崩开，只能打一个白点，研磨碎石，粉末化碎石等等（插一句：这里是偷换了概念，研磨或蚕食或粉末化碎石应该在大概小于1焦耳这种低能量时产生的现象，不应该是在3焦耳的高能量下发生）。为何如此？下回再聊聊这个话题吧，叫钬激光碎石的原理。我表达清楚了吗？这就是脉宽对一台机器碎石效果的重要性，在这里仅笼统讲脉宽，尚未对脉宽内部的能量分布做区分，这个就不纠缠下去了，会晕的。目前，市面上的机器脉宽标称值为最窄的150微秒，最宽的800微秒，国标允许20%的误差，接近100—1000微秒，这都是合格的机器。各个厂家都标了自己的脉宽，但您真心看不见摸不着，看过就算了，因为您没法较真。焦耳也是，您没有能力较真。不管是100微秒释放还是1000微秒释放，不管瞬时功率是30千瓦还是3千瓦，只要真的是把3焦耳放出来了，乘以15赫兹，就真的是45瓦的功率，用真实的功率计能真实的测量到的，但前文您看了，碎石效果会很不一样。您知道您的机器碎石效果那么令人满意或者那么不令人满意的原因了吧？虽然都是同样的功率。

很多教授在这个讨论中发表了建议，整理不全面，一并感谢！文章观点为原作者所有，在此整理学习，再次感谢！

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