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本帖最后由 xzp_dragon 于 2016-3-23 13:59 编辑
【前言】病历不算复杂，能准确地认识症状，合理地使用检验指标，都可以做出合理的诊断，但要提高我们的诊断水平，还需要认真学习相关指南，提高诊断的准确性。本病例希望大家能多谈谈相关诊断的指南。
【一般情况】性别：女，年龄：84岁，职业：城镇居民。
【主诉】反复胸闷气短3年，加重伴胸痛10天
【现病史】患者于3年前始走急路或情绪激动时出现胸闷症状，伴气短、心前区不适，持续1-2分钟，休息后上述症状可自行缓解。此后上述症状反复发作，曾就诊于当地医院诊断为冠心病，曾住院治疗，病情好转。出院后未系统用药，上述症状仍时有发作，近10天出现上述症状加重伴反复发作性心前区疼痛，为闷痛，向左后背部放散，症状持续约3-5分钟，含服速效救心丸症状缓解，自行口服相关药物（具体不详）症状无明显改善，为进一步诊治，今来我院。病来无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无意识障碍，无肢体运动障碍，无抽搐，饮食夜眠尚可，二便正常。
高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，平素口服厄贝沙坦降压，血压控制尚可。
【既往史】右肾恶性肿瘤术后8年。否认药物过敏史。
【查体】血压140/80mmHg，意识清楚，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱呈明显后凸畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征（-）。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。
【辅助检查】心电图：窦性心律；T波改变（动态演变见图）B超示胆囊结石，20X18mm。肝脾膀胱无异常；胸片示主动脉硬化改变；
血常规、尿常规、肝功、肾功、离子、血脂均正常，空腹血糖6.2mmol/L（3.8-6.1）。肌钙蛋白阴性（半定量）。
【初步诊断】
1.冠心病 不稳定型心绞痛
2.高血压病3级 极高危
【讨论】
1.请指出诊断是否完整准确，并引用相应的指南为依据？
2.胆囊结石够得上干扰项吗？心绞痛的常见干扰项有哪些？
入院当日
入院第二日
入院第三日
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kangjing_dr
发表于 2016-3-23 13:51
anne医生
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发表于 2016-3-23 22:39
