单纯距舟关节融合手术疗效及其并发症的研究进展

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本文原载于《[url=]中华创伤杂志》2015年第2[/url]期

中足畸形是足踝部常见疾患之一，多关节融合是其主要治疗方式。而单纯距舟关节融合术近年来应用逐渐增多，有望部分取代传统的多关节融合术。单纯距舟关节融合术始于1884年，由Ogston首次应用治疗17例儿童扁平足畸形，其中16例得到较好的治疗效果[[url=]1[/url]]，至20世纪70年代，开始将该手术用于治疗单纯距舟关节炎，发现长期疗效较好[[url=]2[/url],[url=]3[/url],[url=]4[/url]]。近年来，单纯距舟关节融合术应用范围已扩展至单纯距舟关节炎、足内、外翻畸形、胫后肌腱功能障碍等的治疗，均获得较为满意的结果[[url=]5[/url],[url=]6[/url],[url=]7[/url],[url=]8[/url],[url=]9[/url],[url=]10[/url],[url=]11[/url],[url=]12[/url],[url=]13[/url],[url=]14[/url],[url=]15[/url],[url=]16[/url],[url=]17[/url],[url=]18[/url],[url=]19[/url]]，初步表明与传统的多关节融合比较，单纯距舟关节融合具有一定优势，虽则如此，在其是否能替代后足三关节融合、治疗单纯距舟关节炎是否存在更大优势等诸多方面存在较多争议。笔者对单纯距舟关节融合术的研究现状进行分析及综述。

1[size=1em]单纯距舟关节融合术的生物力学特点

距舟关节为中后足活动的核心关节，具有独特的解剖学结构和生物力学特点，对单纯距舟关节融合术进行生物力学试验研究，其主要目的在于：(1)单纯距舟关节融合是否能够获得并维持足部矫形后的解剖复位，进而维持中后足在不同负重状态下的稳定性；(2)与传统二关节、三关节融合比较，是否存在生物力学上的差异。对此，Fishco和Cornwall[[url=]20[/url]]测量了2例距舟关节融合术后患者的距下关节、踝关节移动度及足底压力。数据显示距舟关节融合能在人行走和站立时减少后足移动，确保后足稳定，同时其不需要额外地融合距下关节等其他后足关节，并且单纯距舟关节融合后由于距下、踝关节仍存在一定移动性，可以减少作用于踝关节上的压力。而Astion等[[url=]21[/url]]在人体足标本上进行体外生物力学试验，模拟单纯距舟关节融合、单纯距下关节融合、单纯跟骰关节融合、双关节融合、三关节融合等不同术式，使足处于旋前或旋后位，使用磁空间跟踪系统测量各模拟状态下非融合关节的移动度，同时测量胫后肌腱偏移度。结果显示，任何包含距舟关节的关节融合术可以从根本上限制后足其他关节移动在2°以内，消除胫后肌腱术前偏移的75%，而距下关节融合仅限制了距舟关节26%的移动度。Savory等[[url=]22[/url]]进行了类似的体外模拟，用超声作为测量手段，在后足分别处于跖曲、背伸、旋前、旋后位时测量非融合关节的移动度，得到相似的结论。

Thelen等[[url=]23[/url]]在人体足标本上比较单纯距舟关节融合与距舟、跟骰双关节融合两种手术方式对限制跗骨移动度的区别，结果表明两者在此方面差异无统计学意义。他们认为相比于双关节融合，单纯距舟关节融合是一种较低并发症、较少手术创伤及疗效相似的可替代选择。O'Malley等[[url=]24[/url]]使用人体足标本制备获得性扁平足畸形模型，分别比较距舟关节融合、双关节融合(距舟、跟骰)以及三关节融合在矫正畸形能力上的差异，结果表明，单纯距舟关节融合能够达到与双关节、三关节融合同样的矫正效果，而单纯距下关节不能完全矫正畸形。然而，也有研究者从关节融合手术对邻近关节影响的角度得出不同的结论。Thomas等[[url=]25[/url]]在人体足标本上比较单纯距舟关节融合、完整跗骨间关节融合与未实施手术的原始足标本在800 N和1200 N加载时距下关节前内侧面和后侧面的压强变化及受力面积变化，结果显示，800 N加载时单纯距舟关节融合导致距下关节后侧面最大压强减小，而受力面积无明显变化，表明单纯距舟关节融合时距下关节后侧面承受的力减小，应力被转移至相邻关节面，可能会成为相邻关节发生关节炎的诱因之一。而完整的跗骨间关节融合后距下关节压强无明显变化，因此，在考虑跗骨间关节融合时，不推荐单纯融合距舟关节，而应该距舟和跟骰双关节融合。

由此可见，单纯融合距舟关节可使后足获得解剖学复位，可限制后足大部分关节的活动度，进而保持各关节的稳定性。虽然与多关节融合对比而言，单纯距舟关节融合使得周围关节保留了部分活动度，导致一定程度上压力传导的改变，可能会导致周围关节炎的发生，但其显著简化了手术操作，减少了对其他骨与关节、软组织等的直接创伤，理论上亦可明显减少并发症的产生。因此，从生物力学特点分析，其可望成为与多关节融合疗效相似的可替代术式。

2[size=1em]单纯距舟关节融合的手术方式

自1994年至2014年近20年间，距舟关节融合术治疗的患者约300例，足部畸形稍多于距舟关节炎，年龄跨度4～90岁，女性多于男性。单纯距舟关节融合手术多采用背内侧纵切口暴露距舟关节，对于复位困难的患者，同时可使用背外侧切口辅助复位，切开关节囊后用分离器分离关节面，去除硬化软骨，同时保护关节面下的松质骨，应避免常规使用插入关节的撑开器，可选择分别将2枚螺钉置入舟骨和距骨，然后分离2枚螺钉达到撑开关节的目的[[url=]8[/url]]。完整显露关节面后，确保距骨头与舟骨贴合良好，根据需要选择是否植骨，使用克氏针暂时固定，最后使用内固定进行确定性固定。内固定方式报道不一，较为多样，最常使用单纯螺钉进行内固定，螺钉3.5～6.5 mm均可选择，数量1～3枚不等。其中较常使用的内固定方式为2枚4.5 mm螺钉，由舟骨粗隆远端垂直距舟关节面向距骨体深部置入。可选择的内固定物还包括斯氏针、"U"形钉、微型钢板、锁定钢板、混合内固定等，其中使用1枚螺钉固定时，常联合另一内固定物用于抵抗旋转不稳定[[url=]6[/url],[url=]7[/url],[url=]8[/url],[url=]10[/url],[url=]11[/url],[url=]12[/url],[url=]13[/url],[url=]14[/url],[url=]17[/url],[url=]19[/url]]。

3[size=1em]单纯距舟关节融合的临床疗效

采用美国足踝外科协会(AOFAS)量表、满意度问卷、足踝疼痛视觉模拟评分(VASFA)评分等方法对单纯距舟关节融合的临床疗效评估结果显示，单纯距舟关节融合术后总患者满意度为93.1%，不同疾病的统计结果显示，扁平足畸形患者满意度为95.3%、足外翻畸形为90.2%、足内翻畸形为93.3%、距舟关节炎为92.2%。虽然患者满意度随并发症的增多而降低，但不满意病例数均少于发生并发症的例数，显示并发症的发生并不预示着结果不理想[[url=]6[/url],[url=]7[/url],[url=]8[/url],[url=]9[/url],[url=]10[/url],[url=]11[/url],[url=]12[/url],[url=]13[/url],[url=]14[/url],[url=]17[/url],[url=]18[/url],[url=]19[/url]]。Wei等[[url=]9[/url]]报告17例单纯距舟关节融合治疗足内翻畸形患者，平均随访4年，仅2例因周围关节炎而对手术结果不满意。对于相邻关节炎性改变，术中良好的后足复位可以使其发生率降到最低[[url=]13[/url]]。Chiodo等[[url=]8[/url]]和Chen等[[url=]10[/url]]认为，相邻关节炎性改变与临床表现间无显著相关性，多数相邻关节炎性改变无临床特殊表现，不会导致病情恶化。仅在超过1年以上的长期随访后才会出现邻近关节炎性或退行性变[[url=]6[/url],[url=]8[/url],[url=]10[/url]]。对此，随访1年以上无症状的患者，需重视对周围关节的检查，以早期发现周围关节炎性改变。Chiodo等[[url=]8[/url]]使用单纯距舟关节融合术治疗20例距舟关节炎患者，平均随访37个月，仅1例因骨不愈合而对结果不满意，进行了二次手术修复。因患者同时并发有深静脉血栓，引发了其他不适症状，考虑其他不适症状为该患者手术不满意的主要原因。Chen等[[url=]10[/url]]同样使用该手术治疗16例距舟关节炎患者，平均随访51个月，其中1例因症状无改善而对手术不满意，但该患者骨愈合，而另1例骨不愈合患者最终结果满意。这2例报道显示骨不愈合并不一定产生临床症状。Lechler等[[url=]17[/url]]对30例距舟关节炎患者实施了单纯距舟关节融合术，其中3例为周围神经损伤所致距舟关节炎，平均随访15.8个月，该3例患者均对手术结果不满意，而其余患者术后均获得满意结果。考虑原因在于术后周围神经损伤依然存在而影响足部功能。上述对于距舟关节炎的治疗均提示，疾病早期畸形未僵硬时即进行单纯距舟关节融合，可恢复足部正常形态[[url=]14[/url]]，而晚期可能恢复较困难。Turriago等[[url=]12[/url]]对59例扁平足患者实施了单纯距舟关节融合术，平均随访40个月，仅2例不满意，因为矫形不足或矫形过度而导致疼痛，再次手术后效果满意。2例均使用经皮斯氏针作为内固定，而并发症中，假关节形成也多发生于经皮斯氏针固定的患者，而使用螺钉内固定的患者结果均满意，可知经皮斯氏针内固定稳定性不理想，不建议单独使用该内固定方式。然而，并非所有术后对位不良均由于术中复位或内固定不足所致，部分术后足对位不良的患者与术前症状相关，此类患者并不代表手术失败或需要二次修复，还有一部分对位不良并不表现出临床症状[[url=]18[/url]]。Lombardi等[[url=]7[/url]]报告的10例胫后肌腱功能障碍的患者均疗效满意。距舟关节融合术可以通过1个手术切口，对胫后肌腱功能评估及处理，同时又能矫正足部位置，相较于多关节融合需要双切口或更多，可以降低术后并发症，是有效的可替代方案[[url=]6[/url]]。Swaroop等[[url=]11[/url]]报告1例比较特殊的患者，为先天性距舟关节融合，该患者无任何临床症状，足部形态及运动功能均正常。提示距舟关节融合后的患者可以达到无临床症状同时恢复足部运动功能，当前的病例回顾结果均肯定了这一点。

目前单纯距舟关节融合与多关节融合的临床对比报道较少，Munoz等[[url=]18[/url]]首次对其进行对比分析，分别对107例距舟关节炎患者使用单纯距舟关节融合术(54例)、距跟关节融合术(14例)及双关节融合术(39例)，平均随访7年，91%患者获得满意结果，其中22%的双关节融合需二次手术，11%的单纯距舟关节融合进行了二次手术，两者间存在显著差异，主要原因为双关节融合后踝关节压力增大。因此，对于选择性的关节融合，需考虑到术后是否会在后足邻近关节产生异常压力[[url=]13[/url]]，距舟关节融合术后对踝关节的压力小于双关节融合，双关节融合虽能更好复位，但是会导致早期踝关节退化。

4[size=1em]单纯距舟关节融合临床应用的并发症

在所有单纯距舟关节融合的文献报道中，经统计其并发症总体发生率约为21.7%，主要包括骨不愈合、相邻关节炎性或退行性变、假关节形成、足部疼痛、伤口不愈合及螺钉激惹等，多发生于随访40个月以后。其中，邻近关节发生关节炎或关节退化在所有并发症中发生概率最高，约占所有并发症的36.8%，其次为骨不愈合，占所有并发症的26.5%，而内置物激惹发生概率最小。不同病因中，扁平足畸形患者术后并发症发生率为17.6%，足外翻畸形为25.5%，足内翻畸形为23.3%，距舟关节炎为20.6%。

有诸多学者报告单纯距舟关节融合术后邻近关节发生关节炎或关节退化[[url=]6[/url],[url=]8[/url],[url=]9[/url],[url=]10[/url],[url=]13[/url],[url=]14[/url],[url=]19[/url]]，发生较普遍，总发生率为7.9%，可累及胫距关节、距下关节、跟骰关节、舟楔关节、跗跖关节，其中距下关节最常见。其在足内翻患者中发生率最高，扁平足患者中发生率最低，不同病因间发生率差异无统计学意义。从临床结果可发现，虽然Thomas等[[url=]25[/url]]的生物力学研究表明单纯距舟关节融合会导致距下关节受力减少，从而影响周围关节并发关节炎，但临床上周围关节炎主要发生于距下关节，可知关节受力的改变并不一定影响关节炎的产生，最可能的原因为距下关节残留的活动性所致。

而单纯距舟关节融合术后骨不愈合的发生率亦较高，综合统计国外学者所报告的单纯距舟关节融合术后骨不愈合总发生率约为5.7%，其中在距舟关节炎患者中发生率最高，扁平足患者中发生率最低。对于距舟关节炎患者，使用微型钢板作为内固定置入物时，术后骨不愈合发生率最低；而使用"U"形钉作为内固定方式术后骨不愈合发生率最高；使用螺钉或螺钉联合"U"形钉的术后骨不愈合发生率相似[[url=]6[/url],[url=]8[/url],[url=]10[/url],[url=]11[/url],[url=]13[/url],[url=]14[/url],[url=]17[/url],[url=]18[/url]]。因此在条件允许的情况下，对于距舟关节炎的患者，优先选用微型钢板行内固定，其次选择螺钉作为内固定物，不推荐使用单纯"U"形钉固定，而使用螺钉内固定时，1枚螺钉不能保持扭转稳定性[[url=]8[/url]]，螺钉联合"U"形钉情况下，"U"形钉仅提供抗扭转的稳定性，因此建议置入2枚螺钉进行内固定[[url=]11[/url]]。术后假关节形成的发生率约为2.5%，主要发生于扁平足患者[[url=]12[/url],[url=]14[/url]]。使用经皮斯氏针固定时假关节发生率远高于使用螺钉内固定，分别为17.1%和2%。因此，对于扁平足患者，畸形矫正应避免使用单纯的经皮斯氏针固定，而应加用螺钉固定，或使用内固定效果更佳的固定方式，如微型钢板等。

其余并发症报道发生率相对较少，足部持续疼痛发生率为2.2%，在足外翻患者中发生率最高，为术后不满意的主要原因[[url=]10[/url],[url=]12[/url],[url=]13[/url],[url=]18[/url]]。伤口不愈合率为1.9%，在足外翻患者中发生率最高。内置物激惹发生率为1.3%，主要发生于足内翻患者[[url=]7[/url],[url=]8[/url],[url=]13[/url],[url=]18[/url]]。

综上所述，生物力学试验证实单纯距舟关节融合在矫正畸形和维持稳定上与双关节、三关节融合相当，且单纯距舟关节融合术术后患者能获得较好的满意度，正确把握手术适应证、良好的复位、合理选择内置物等对于提高疗效、减少并发症的发生具有重要作用。虽然单纯距舟关节融合已初步显示出其临床有效性和可行性，但目前仍缺乏临床随机前瞻性研究结果，仍需进行深入的临床对照研究，以获得高等级临床证据。

参考文献（略）

（收稿日期：2014-12-02）

（本文编辑：向勇 ）

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学习了，谢谢