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[临床经验交流] 从肾病到肾衰,高钾悄无声息到来!

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发表于 2016-3-17 14:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2016-3-26 14:29 编辑

【前言】前不久,因为亲属住院,去了一趟某医科大学的肾脏内科,可见楼梯口指引牌上写着“透析方向”;“血液方向”两个路标,立刻有一种感觉,这是把住院的肾脏内科患者的疾病做了概括的分类。在日常的工作中,两种患者都曾经见过,由此一提醒,今后还真的注意二者的区别。
【一般情况】性别:男  年龄:60  职业:城镇居民
【主诉】口干、多饮多尿30年,肢体末端麻木1个月,加重1天
【现病史】患者于30年前无明显诱因出现口发干,尿量增多,饮水量增加,逐渐加重。无情绪激动,无心悸,无出汗,无体重下降。曾就诊于当地医院,经查空腹血糖为13.3mmol/L,诊断为2型糖尿病。给予降糖治疗后症状缓解。以后间断口服降糖药物(具体药名不详),监测血糖波动于9.0mmol/L左右(应为空腹)。患者近1个月来反复发作性肢体末端麻木,间断发作,以右侧肢体为主。先是右侧上肢及无名指、小指麻木,未予诊治。今日晨起自觉右手拇指及食指、中指麻木,肢体乏力感加重。为求进一步治疗***。病来无意识障碍,无视物旋转,无畏光畏声**,无耳鸣耳聋,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍。无皮肤感觉障碍,无外伤史。饮食睡眠尚可,二便可。
【既往史】
发现血压增高5年,最高血压达200/110mmHg,平时应用厄贝沙坦片有效。未监測血压。
在上级医院诊断“肾病”约5年(具体不详),为进行正规治疗。
结肠息肉术后15年。
查体】发育正常,营养中等,神清语明,自主**,步入病房,查体合作,问答合理。血压144/70mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼球活动自如,无视野缺损,无重视。无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软,无抵抗。双肺叩诊音清,呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,右手痛觉减退,呈“手套样”改变。四肢肌张力正常,肌力5级。双下肢无水肿,足背动脉搏动可触及。Babinski征(-)。指鼻试验(-)。
【辅助检查】心电图:窦性心律,电轴不偏,正常心电图。随机血糖:12.5mmol/L。
【初步诊断】
1. 2型糖尿病 并周围神经病变
2.高血压病3级 极高危
【诊疗经过】
入院后完善各项检查;并给予相应治疗:
ALT     29U/L(0-50)
K+       5.7mmol/L(3.5-5.3);
Na+     147mmol/L(137-147);
Cl-       114mmol/L(99-110);
BUN     16.3mmol/L(1.69-8.34);
Cr        261ummol/L(44-104)
Glu       6.8mmol/L(3.8-6.8);
TG       1.02mmol/L(0.56-1.71);
TC       2.67mmol/L(3.1-5.7);
LDL      1.19mmol/L(0-3.7);
HDL     1.37mmol/L(0.78-2.
尿常规:
尿糖-阴性  ;尿蛋白-+++

血常规:白系、血小板正常;
Hb      108 g/L(130-175)
RBC    3.57*12/L(4.3-5.8)
超声双肾输尿管肝脾胰均正常;胆囊息肉23mm*16mm;前列腺略增大宽43mm厚34mm长36mm。胸片正常。心电图正常。
补充诊断:慢性肾功能不全;高钾血症;高氯血症;胆囊息肉;前列腺增生
【讨论】
1.根据您的经验,这样的肾病在基层医院应该做哪些检查?能不能确定病因就是糖尿病?
2.除了降低血钾,防止血钾增高,我们还能做哪些治疗?
3.慢性肾病的中医药治疗有哪些进展?


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kangjing_dr + 1 感谢您提供病例讨论。

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发表于 2016-3-17 18:57 | 显示全部楼层
病人有长期服用降糖和降压西药史,首先考虑为药源性肾病,降糖药比较好停,降压药已经长期服用就很难停下来,不光是身体,认知和心理上是否接受也是个问题.如果是药源性的,致病药物不停下来,后期就很不乐观了.
发表于 2016-3-17 19:10 | 显示全部楼层
我有一个亲戚,服用二甲双胍几年,血糖控制倒是挺好,结果体检时却发现,肾脏和心脏都出了问题,幸亏发现的还算早,赶紧就把药停下来了,才没用进一步发展.
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发表于 2016-3-17 20:32 | 显示全部楼层
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发表于 2016-3-17 20:35 | 显示全部楼层
这个患者首先不能用血管紧张素转换酶抑制剂及2受体拮抗剂,因为肌酐升高了,注意高血钾,降钾可以用大剂量速尿,碳酸氢钠及高糖加胰岛素,考虑是糖尿病肾病引起的肾衰,只能使用胰岛素,不能口服药物,降压只能用钙拮抗剂或者高特灵等药物,

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发表于 2016-3-17 20:39 | 显示全部楼层
糖尿病平均10年以上并发症基本都会出现了,有的控制不好5年就透析了,我就是搞肾内科的,现在糖尿病肾病引起的肾衰中国排第二位,国外第一位,由于肾功能非常强大,出现肾衰最多剩30%的功能了,这个患者肯定用不了多久就得透析,
发表于 2016-3-17 20:42 | 显示全部楼层
关键是这个血钾不算高,只是高点而已,不用太紧张的,我们今天科里收了一个血钾7.3的,紧急透析
发表于 2016-3-18 08:57 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2016-3-18 08:58 编辑

根据楼主提供的信息,试着回答下列问题:
1.根据您的经验,这样的肾病在基层医院应该做哪些检查?能不能确定病因就是糖尿病
基层医院条件较差,不能做肾活检,难以确定该病因就是糖尿病。在考虑糖尿病的同时,患者同时有高血压贫血、和蛋白尿,符合慢性肾衰的特征。但双肾超声未见异常,提示肾的损害尚处于早期阶段。需要积极寻找病因。根据病史提示患者发现“肾病”约5年(具体不详),未进行正规治疗。提示肾病综合征(NS)可能性较大。NS分为原发性、继发性和遗传性三大类,原发性NS属于原发性肾小球疾病,多见于儿童;遗传性NS如先天性肾病综合症、镰状细胞贫血、指甲-膑骨综合症、脂肪营养不良、家族性肾综等都是肾病综合症的病因。本例缺乏相关病史;所以,本例考虑继发性NS可能性较大。好发于中老年者多见于糖尿病肾病,本例密切相关;高血压肾损害,本例有关;肾淀粉样变性病,本例缺乏病史,有待排除;骨髓瘤性肾病,本例缺乏病史,有待排除;值得注意的是,临床上有结肠管状腺瘤合并膜性肾病的报道,本例有结肠息肉史,不能完全排除。
有鉴于此,本例基层检查的重点是确定是否为NS,并进一步排查相关病因。检查的重点为24h尿蛋白测定,TP+A/G,TC及其分类,粉丝三项,肿瘤标志物检测,甲功五项、引起高血压的内分泌指标,心脏、大血管、肝胆肾的彩超,肠镜复查( 避免漏诊)等;有条件者肾活检有助于诊断。
2.除了降低血钾,防止血钾增高,我们还能做哪些治疗?
慎用ACEI、醛固酮抑制剂等药物,降低高血压可选用CCB加排钾性利尿剂,胰岛素降血糖,钙剂和碱性药物等。
3.慢性肾病的中医药治疗有哪些进展?
不是专业,不敢胡言乱语,混淆视听。洗耳恭听中医医友的讨论。

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xzp_dragon + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2016-3-24 14:45 | 显示全部楼层
在我们社区医院常见有高血压或者糖尿病合并蛋白尿1-2+的,一般我们也没有什么好的处理方法,就只要他们服用护肾的中成药治疗,比如金水宝或者六味地黄丸之类的,也就没有什么特殊治疗了。

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发表于 2016-3-24 23:35 | 显示全部楼层
学习了,以后要多注意啊

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 楼主| 发表于 2016-3-26 15:20 | 显示全部楼层
给予治疗,入院后连续3天K+    5.9   5.4  5.2mmol/L(3.5-5.3);
Na+  148  148 148mmol/L(137-147);
Cl-    115  114 116 mmol/L(99-110);
BUN     15.3mmol/L(1.69-8.34);
Cr        268ummol/L(44-104)

高血钾得到控制

 楼主| 发表于 2016-3-27 19:16 | 显示全部楼层
关于肾功能不全时候的高血压用药,总觉得不顺手,一个问题是:肌酐多少要停ACEI,是不是还可以用ARB?第二个问题是:顽固的血压升高,再加上高血钾该怎么办?
找到一篇胡大一教授的访谈,推荐给大家:
胡大一:因为合并肾功能不全的患者是目前治疗高血压比较棘手的部分。如果有些肾血管高血压,如果严重的肾动脉狭窄,导致肾功能损害很重的患者,往往降压是比较棘手。需要联合应用,同时考虑肾功能的状况,至少可用bate阻断剂,如果肌酐升高不是非常明显,也可以考虑使用ARB,这方面大概国外的肾脏学和国内肾脏学差别比较大,到底升高到什么水平,不能使用ACEI和ARB,目前看法并不一致,更多是一些不同学会的专家的共识。

总体来讲有肾功能不全的患者,在使用ACEI和ARB当中应该注意,与其说我们绝对切割一个界限,不如说从非常小剂量开始,密切注意病人的肾功能的变化,更重要注意血钾的变化,因为危重急症是血钾的变化即高血钾,密切观察病人的肾功能和血钾的变化,比如双侧肾动脉狭窄是ACEI和ARB的绝对禁忌证,我们临床实践中不可能对所有的肾功能受损的患者先做肾动脉造影,再决定是不是给ACEI或ARB这些药物,对这些患者来说应注意按起始的剂量很小,做更紧密的观察,如很小剂量出现肾功能恶化加重,说明不能使用这类药物。
 楼主| 发表于 2016-3-27 19:30 | 显示全部楼层
根据胡大一教授的经验,结合我们基层的实际情况,已经发生肾功能不全的高血压病人,在治疗的时候首先不要用ACEI或ARB,但是如果其他方法无效,不得不用到ACEI或ARB的时候,应该从小剂量开始,并且要密切观察血钾的波动(主要是避免升高),和肾功能的变化。根据其他老师的经验,血肌酐大于200微摩尔每升,ACEI就不能用了,ARB还可以用,但是血钾升高会悄悄到来,患者和医生的警惕性都得足够高。
发表于 2016-3-29 14:03 | 显示全部楼层
"有什么方法能区分是药源性肾损,还是原发性疾病引起的肾损?医学是科学,是需要证据的!"---在长期服用明确有肝肾毒性的药物情况下,你能用科学的名义排除药源性肾损的可能性吗?你排除的证据是什么呢?何况肾损的情况下这些药也应该停,不是吗?
发表于 2016-3-29 14:10 | 显示全部楼层
血糖控制的不好才是心脏、肾脏损害的原因,而不是相反!---问题就是血糖一直控制的挺好,而且类似的情况很普遍,你能解释一下为什么在严格按要求服药,而且血糖控制的挺好的情况下,这些所谓血糖高的并发症在服药几年后,却无法避免会相继出现吗?

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发表于 2016-3-29 14:49 | 显示全部楼层
血糖控制的好,只能说并发症出现的晚,平均10年以上的患者基本上各种并发症都出现了,

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 楼主| 发表于 2016-3-29 15:36 | 显示全部楼层
alex_wei 发表于 2016-3-29 14:10
血糖控制的不好才是心脏、肾脏损害的原因,而不是相反!---问题就是血糖一直控制的挺好,而且类似的情况 ...

感谢你的思考和参与!希望争论是***一个常见的现象!
其实人体是一个复杂的系统,在这系统内部血压和血糖,以及血脂等的异常都只是问题的一小部分,像遗传易感性,像年龄相关性,像类似于同型半胱氨酸血症那样的——我们知道的和不知道的危险因素,像患者的生存环境中的生物环境(细菌、病毒等)的差异,化学物理环境(电磁有毒等)的差异,像个人爱好癖好嗜好,都可能会影响所谓靶器官的损害。当然,还有很重要的一条,人类对自身身体和疾病的认识仍处于完善阶段,还有很多未知领域。
所以说血糖控制好了,“靶器官”不一定不受损;而血糖不控制好,靶器官一定会受损。

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