妊娠期甲减诊疗的6个问答

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1妊娠期甲减如何定义？
    甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。妊娠期临床甲状腺功能减退（又称妊娠期临床甲减）作为甲减中的特殊类型，中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（以下简称《指南》）给出了明确的诊断标准（图1）。图1 《指南》推荐的妊娠期临床甲减诊断标准 从《指南》可见，血清促甲状腺激素（TSH）是诊断中最常用的指标之一。
    妊娠早期TSH参考范围应低于非妊娠人群30%~50%（正常人TSH参考范围为0.5~5.0 mIU/L），部分学者提出2.5 mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，但本指南没有采纳该数值。此外，正常人群TSH测定值还受到包括所在地区碘营养状态和测定试剂的影响，目前采用市面上不同试剂的妊娠早期TSH参考值上限范围为3.93~5.17 mIU/L。
    对于妊娠期亚临床甲减，《指南》同样明确给出了的诊断标准（图2）。 图2 《指南》推荐的妊娠期亚临床甲减诊断标准2妊娠期甲减有何危害？ 国外多项研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局风险，包括早产、低体重儿、死胎、流产和妊娠高血压等。另有研究结果提示，与对照组相比，妊娠期临床甲减妇女的后代智力发育显著落后。 《指南》也肯定了临床甲减对妊娠结局的危害，并建议妊娠期临床甲减患者必须接受治疗（推荐级别A）。 与妊娠期临床甲减一样，《指南》同样指出，妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。值得注意的是，左甲状腺素（L-T4）达标治疗能减少亚临床甲减妇女妊娠不良结局，但是否改善妊娠后代的智力尚有争议。3妊娠期临床甲减如何治疗？ 随着妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能也随之发生改变（图3），具体表现为TSH轻度减低（妊娠早期）、总甲状腺激素（TT3、TT4）升高（妊娠全过程），而游离甲状腺激素（FT3、FT4）水平不变。在这种情况下，将非妊娠妇女的治疗标准直接“移植”给孕妇显然不恰当。因此，孕妇需要采用妊娠期特异的TSH正常参考值范围作为治疗目标，即孕早期0.1~2.5 mIU/L，孕中期0.2~3.0 mIU/L，孕晚期0.3~3.0 mIU/L，一旦确定临床甲减应立即开始治疗，并尽早达标。 图3 妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变 治疗原则 妊娠期临床甲减治疗的原则是早期启动、尽快达标并维持妊娠全程。L-T4起始剂量50~100 μg/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予2倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。   
     建议根据TSH升高程度给予不同剂量L-T4治疗：TSH>妊娠特异参考值上限，则L-T4起始剂量为50 μg/d；TSH>8.0 mIU/L，则L-T4起始剂量为75 μg/d；TSH> 10 mIU/L，则L-T4起始剂量为100 μg/d。此外，还应根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。 药物选择 《指南》推荐妊娠期临床甲减首选L-T4治疗，不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。妊娠期亚临床甲减伴抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者推荐给予L-T4治疗（推荐级别B），而对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，由于循证医学的证据不足，《指南》既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。 药物剂量调整 母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4~6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，对于治疗中的甲减妇女，妊娠后需增大L-T4的剂量，增幅约30%~50%。4妊娠期亚临床甲减是否需要治疗？
    与临床甲减一样，妊娠期亚临床甲减同样会增加不良妊娠结局以及后代神经智力发育损害的风险。故妊娠期亚临床甲减仍然需要予以及时的药物治疗。其L-T4的起始剂量可小于临床甲减，并根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。5临床甲减患者是否能怀孕？有何条件？  临床甲减妇女若计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH<2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH<1.5 mIU/L。虽然这2个控制水平的妊娠结局并无差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。     
    《指南》推荐，当已患临床甲减妇女计划妊娠时，需要将血清TSH控制在0.1~2.5 mIU/L水平后才怀孕（服药期间注意避孕）（推荐级别B）。 此外，有研究表明，甲减妇女一旦怀孕立即增加L-T4剂量可显著降低孕早期TSH水平。《指南》推荐，临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加约25%~30%（推荐级别B），且根据上述血清TSH治疗目标及时调整剂量。6妊娠期甲减如何让管理及监测？ 临床甲减孕妇需要进行孕期管理及监测。在妊娠前半期应每4周监测1次（建议2~4周1次）包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标调整L-T4剂量，并在妊娠26~32周时检测1次血清甲状腺功能指标。
    另一方面，妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身原因所致，所以产后6周母体血清TSH水平应降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应相应减少。《指南》提及，临床甲减孕妇产后L-T4剂量应恢复至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。