甲氨蝶呤10 mg每日连服导致严重不良反应1例

王*振

甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）最初以抗代谢药物运用于肿瘤化疗中，随着风湿病的研究进展，MTX被广泛运用于自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎（rheumatoid  arthritis,RA）、硬皮病、银屑病、皮肌炎等，尤其作为二线药物的首选，起到良好的治疗效果。然而，不同患者对MTX敏感性及耐受性具有明显个体差异，小剂量MTX也可能出现严重的副作用，尤其老年及肾功能不全患者。本文就RA患者误服小剂量MTX引起严重不良反应 1 例及其治疗预后作一阐述。

临床资料

患者，男，67 岁。2012年出现四肢多关节肿痛伴晨僵，2014年6月21日因双手多关节肿痛明显就诊于本院，实验室检查示类风湿因子369.9 IU·mL-1，双手X线片示双手近指关节间隙变窄、破坏，确诊为RA收治入院，予以双氯芬酸钠，每次50 mg，每日2次，口服；来氟米特，每次10 mg，每日2次，口服；MTX，每周10 mg，口服；其他药物治疗。7月10日出院后误将医嘱MTX每周 10mg按每日10 mg口服，7月13日出现咽喉部疼痛，广泛口唇黏膜溃烂，饮水进食困难，7月15日出现腹痛、腹泻、便血伴里急后重，体温最高达 38 ℃，于当地县医院检查白细胞0.3×109·L-1，予以补液治疗，症状无明显缓解遂急入本院。查体：T38.9 ℃， P 88 次· min-1，R 20 次· min-1，BP 130/80  mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），神志清楚，轮椅推入，急性病容，贫血貌，痛苦表情，张口受限，广泛口腔及唇黏膜糜烂溃疡，腹部压痛，双手近指、掌指、双腕关节轻度肿胀伴压痛。

急诊辅助检查示WBC0.45×109·L-1，中性粒细胞0.28×109·L-1，RBC 3.3×1012·L-1，Hb 96  g·L-1，PLT  300×109·L-1，大便隐血试验OB（+），ALT  98 U·L-1，AST  55 U·L-1，BUN 9.0  mmol·L-1，Cr 102 μmol·L-1，尿常规正常。诊断：① MTX毒性反应致骨髓抑制；②类风湿关节炎。治疗上停用MTX，同时用亚叶酸钙静脉滴注 3 d 解毒；生理盐水250 ml、亚叶酸钙及利多卡因5 ml配液漱口，每日5次，减轻口腔疼痛，改善口腔溃疡；针对白细胞极低予以隔离，紫外线消毒，粒细胞集落**因子皮下注射3 d；同时采用头孢孟多抗感染、止血、泮托拉唑保护胃黏膜、静脉营养支持等治疗后，体温逐渐恢复正常，1周后口腔黏膜糜烂逐渐好转，白细胞恢复正常，各关节肿痛完全消失，于 8月1日痊愈出院。