呼吸内科病理讨论

平**敏

  病情介绍

患者廖**，男，79岁，住院号：****，因"反复咳痰10+年，复发半月"于2016.1.30入我院内科，体温36.4℃，入院查体：脉搏99次/分，呼吸20次/分，血压143/88mmHg，血氧饱和度：94%。步入病房，神志清楚，查体合作。呼吸急促，口唇紫绀。颈部对称，颈静脉充盈，咽稍充血。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及明显干湿啰音。心前区无震颤，心界无扩大，心律99次/分，律不齐，闻及早搏，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛双下肢无水肿。入院辅查：血常规示：WBC:7.5x10^9/L，Gran%:71.6%,HB:162g/L。肝功：PA:179mg/L,GLO:19.1g/L，血脂：5.59mmol/L，APOA1：1.66g/L。肌红蛋白：137.3ng/ml，HS-CRP>5mg/L,CRP:44.45mg/L。既往4年多前曾在我科住院治疗，经相关检查后诊断："1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 2.慢性萎缩性胃炎伴糜烂十二指肠球炎伴糜烂 3.重度骨质疏松 4.胸9、胸12、腰1陈旧性压缩性骨折 5.低蛋白血症"。

此次住院期间患者反复出现胸闷、气紧、喘息，先后给予头孢米诺、头孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星、氟康唑抗感染，使用氨茶碱、布**、特布他林扩张气道、消炎、平喘，氨溴索祛痰，硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、红花黄色素改善心肌血供，甲强龙平喘，泮托拉唑钠抑酸等对症处理。2016年02月24日患者再次反复出现胸闷、气紧、呼吸困难，血氧饱和度80-90%（氧流量为4L/min），给予甲**龙、氨茶碱解痉、平喘后患者病情无明显缓解，呈张口样呼吸、大汗淋漓、全身发绀，患者病情危重，转入重症监护室继续治疗，入科APACHEH II评分17分。2016.2.24  20：06患者突然出现呼吸困难加重，张口呼吸，大汗淋漓，只能说单个字，不能连续言语。心电监护示：心律波动在P:160-170次/min，呼吸波动在25-38次/min，BP:116/78mmhg，指尖血氧饱和度波动在85%左右（持续鼻导管吸氧5L/min）。查体示双肺可闻及明显哮鸣音，全身花斑。急查血气分析示：PH:7.35,PO2：64mmhg(持续鼻导管吸氧流量为5L/min)，PCO2：36.5mmhg，Na：139mmol/L, K:4.45mmol/L。Lac：6.4mmol/L,HCO3-:20.4mmol/L,ABE:-4.2mmol/L。后经家属同意，予气管插管、安置呼吸机辅助通气。入重症监护室后先后予亚胺培南西司他丁钠抗500mg 静滴 q8h 抗感染，氟康唑抗真菌，氨溴索化痰，丹参川芎嗪活血化瘀，泮托拉唑抑酸护胃，脂肪乳、氨基酸营养支持，鼻饲瑞先营养液，低分子肝素钙抗凝，高糖能量补充、去甲肾上腺素注射液泵入维持血压，**、丙泊酚镇静、人血白蛋白补充蛋白等对症处理。

患者此次入院后先后辅助检查：痰培养示：白色假丝酵母菌++,对氟康唑、益康唑敏感，对酮康唑、伊曲康唑耐药。痰细菌涂片示：革兰阳性球菌：1+，革兰阳性杆菌：少许，革兰阴性球菌：+1，革兰阴性杆菌-，涂片镜检：查见真菌2+，白细胞：2-5/lP,上皮细胞2+/LP.床旁心电图：室内差异传导，完全性右束支传导阻滞，ST段呈缺血型改变。颅脑、上下腹部CT检查及胸部增强CT检查示（2.5）：1、双侧额颞部硬膜下积液，以右侧显著，目前脑内未见确切占位病变，2、左肺门占位，多为中央型肺CA,不排除其他，左侧胸腔积液较2016.02.02稍增多，纵膈内未见确切肿大淋巴结，3、右肺中叶陈旧性病灶，4、右侧膈肌局部隆起，5、肝、脾、胰腺及双肾未见明显异常。（肿瘤科会诊后考虑左肺门占位，肿瘤可能性大。脑外科会诊:考虑双侧额颞顶慢性硬膜下积液。）心脏彩超示：升主动脉稍增宽，主动脉轻度反流，左室舒张功能降低，左室收缩功能测值正常。复查血常规（2.27）：WBC 17.0x10^9/L  GR 90.8% ，RBC:5.55*10^12/L，HGB:158g/L,PLT:255*10^9/L.生化：心肌酶谱：ALT 46U/L  AST 46U/L  LDH 217U/L CK 69u/l 总蛋白 41.3G/L  白蛋白 26.4g/l 尿素 8.3mmol/l 肌酐77umol/l  血钾 4.31mmol/l  钠 137.8mmol/l 心肌肌钙蛋白I0.05ng/ml  BNP 2260.6pg/ml 、PCT 0.66ng/ml、D-2聚体 0.649mg/L。肿瘤标志物：CA24234.86IU/ml、PSA 6.83ng/ml，余均未见明显增高。

现患者目前仍予呼吸机辅助通气。查体：体温37.1℃、脉搏86次/分、R:24次/min（机控下），血压：110/65mmhg（持续去甲肾上腺素注射液泵入升压），指尖血氧饱和度95%，呼之无应答，双瞳孔等大等圆，直径约0.2cm,对光反应迟钝，左肺呼吸音弱，双肺可闻及少量湿啰音及少许干鸣音。心律86次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部张力不高，双上肢轻度水肿。患者目前感染控制不佳，感染指标上升，体温升高，体温最高达38.5°C。