关注骨折并发症，改善骨折预后

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作者：[根据相关法规进行屏蔽]总医院骨科  唐佩福

骨折及手术并发症，顾名思义，是继发于创伤骨折或诊疗过程的另一种病症。其并非因医务人员的过失所致，而是与疾病本身的特点、患者体质以及医疗技术水平等因素密切相关。因此，一些并发症通常是难以事先预测并完全避免的，而且任何部位骨折及手术都有发生并发症的可能。尽管近年来国内创伤科救治水平与条件有了质的飞跃，但骨折术后并发症仍时有发生。据文献报道我国创伤骨折内固定术后并发症发生率最高达38.3％，给整个社会及家庭带来沉重的负担。因此，如何有效减少创伤骨折后手术并发症的发生是临床亟待解决的重要难题，也是进一步提高我国创伤骨科救治水平的关键一环。

有些并发症是继发于创伤骨折本身而发生的，比如休克、多脏器损伤。休克是创伤骨折患者较为严重的并发症，多发生于骨盆骨折、股骨骨折、全身多发骨折患者。文献报道骨盆骨折休克的发生率高达20％，而且多为失血性休克。对于休克患者的救治，目前主要是早期开启急诊综合救治模式，快速止血固定，输血输液纠正休克，这种治疗理念在临床实践中收到了较好的效果。但重症骨折患者发生休克的死亡率依旧居高不下，如骨盆骨折的死亡率高达28％～37％因此，骨折伴有严重休克患者的救治仍然是当今临床一大难题，需要深入研究。

另外，骨折多发伤常伴有重要内脏器官的损伤，此类患者住院后第一处理要务并非骨折固定与复位，而是内脏器官损伤的诊断与修复。且往往有些患者内脏损伤临床表现并不明显，这就需要医生有足够的经验和密切观察。有些并发症在目前医疗技术水平下难以早期预测，如脂肪栓塞。它对于创伤骨折患者是致命性的，多发生于长股骨干骨折及骨盆骨折患者，近年来在胫骨骨折患者中也有报道。早期发现和及时处理是脂肪栓塞治疗的关键，监测无创脉搏血氧饱和度和乳酸水平有助于预测脂肪栓塞综合征的发生。治疗手段大多属于支持性治疗，目前采取的措施主要包括早期固定、呼吸支持、精神管理及止痛等，虽然多数患者最终会痊愈，但仍有5％～10％的患者会发生神经系统并发症。

创伤骨科并发症虽然后果严重，但也并非无规律可循。随着国内外医疗水平进步，骨科医生对其认识不断加深，一些已经可以通过努力减少其发生或降低对患者的危害程度。如筋膜间隔综合征，它是创伤患者早期可能发生的严重并发症，发现不及时或处理不当会导致患肢坏死，坏死组织释放大量毒素入血可导致休克、急性肾功能衰竭甚至危及生命。但由于临床医生对该并发症的认识不断加深，通过密切观察肢体血供以及监测血氧饱和度可以早期发现并诊断，早期诊断后果断采取筋膜室切开减压是有效的治疗措施。

另外，随着骨科治疗技术、理论与观念的改进，一些并发症的发生也得以控制。如坠积性肺炎与褥疮均是与长期卧床密切相关的并发症，尤其是老年、体弱以及有慢性病并存的患者。文献报道在椎体骨折术后患者中有近10％的患者会发生坠积性肺炎，肺炎的发生又会进一步导致患者全身情况恶化。但是由于手术技术及医疗器械的进步，很多患者术后不再需要长久卧床，这也大大降低了坠积性肺炎和褥疮的发生率。比如老年髋部骨折，在完成股骨近端髓内钉固定后3d即可下地活动，给老年患者带来了巨大的福音。

尹鹏滨等撰写的“髋部骨折术后肺部感染并发症的危险因素分析”一文总结了常见的老年髋部骨折患者围手术期发生肺部感染的重要危险因素，为临床针对性防止提供干预指导。孟钰童等针对老年患者围手术期发生脑卒中并发症的危险因素进行分析，提示我们对于髋部骨折患者术后1周内发生脑卒中不容忽视。脑卒中的患者住院时间延长，易发生肺部感染等并发症，短期及长期预后差，需要引起临床医师的密切关注。

医疗技术进步还使一些并发症能被早期诊断及控制，如下肢静脉血栓。它的形成是一个相对隐蔽的过程容易被忽视，而且一旦脱落有可能发生致命性肺动脉栓塞。文献报道国内创伤患者深静脉血栓发生率约为5.3％～12.4％。尽管这些患者有很多是下肢远端静脉血栓，但下肢近端静脉血栓患者仍占有相当比例不容忽视。随着筛查手段革新和认识加深，目前采用监测D．二聚体水平、血管超声等方法可以早期发现大部分深静脉血栓，而D．二聚体水平持续增高或保持在较高的水平对下肢深静脉血栓更具有提示性意义。

静脉血栓的预防多采用抗凝药物，笔者曾回顾性研究2050例下肢骨折患者采用利伐沙班或低分子量肝素的静脉血栓预防效果，结果显示利伐沙班组患者静脉血栓发生率以及出血事件的发生率均明显低于低分子量肝素组，平均住院时间也明显短于低分子量肝素组。对于已经形成的血栓，当单纯应用抗凝药物无法处理时还可以通过置入下腔静脉滤器避免血栓脱落导致肺动脉栓塞。杨林等撰写的“股骨干骨折并发下肢深静脉血栓的危险因素分析”一文针对股骨干骨折分析患者发生深静脉血栓形成的危险因素，具有重要临床意义。

对于骨科医师来讲，创伤等原因导致的单纯软组织缺损以及骨折并不是最棘手的问题，感染才是灾难性的并发症。轻者创面延迟封闭，骨折延迟愈合，重者创面持续性慢性感染，发生骨髓炎，甚至需要截肢，给患者带来了沉重的生活负担、经济负担。随着治疗理念的改进，目前对于开放伤、软组织缺损可能合并感染者，除了常规清创消毒外，多采用负压封闭吸引技术对创面第一时间进行封闭引流，持续的抽吸作用可将创面异物、分泌物等充分清除，还可以阻止创面进一步污染，为后续植皮提供良好条件。

对于慢性感染创面在彻底清创后采用负压封闭吸引，可以促进肉芽组织生长，结合抗感染等综合治疗后达到植皮标准，亦可收到较好效果。而那些由于感染导致的内固定失败，随着Ilizarov技术的广泛应用，可在清除感染骨的同时进行骨搬移或急性缩短后再延长；一期实现了清除感染病灶、皮肤软组织覆盖、修复骨缺损及晚期肢体功能重建，而且避免了皮瓣移植及自体取骨相关并发症。姜楠等的“骨折内固定术后感染诊断与治疗的研究进展”系统性地总结了近年来国内外在骨折内固定术后感染诊断与治疗方面的研究进展。姚琦等则针对临床常见的跟骨骨折术后切口并发症的危险因素进行统计分析，赵太茂等则比较了术后使用**预防跟骨骨折切口并发症，为临床处理此类患者提供一种新的思路和方法，具有重要借鉴意义。

虽然当今基础和临床研究对创伤骨折并发症的预防及治疗有着巨大贡献，但对于解决临床复杂问题仍然任重而道远。如创伤性关节炎多由受伤当时的损伤机制造成，当关节软骨受到严重损害时发生创伤性关节炎的几率非常高，而且会严重影响患者的生活质量。尽管目前同种异体软骨移植在处理创伤性关节炎中手术损伤较小，术后功能恢复较好，但目前临床应用多是那些软骨损伤并不是特别大的患者。对于负重关节出现的严重创伤性关节炎还是多采用关节融合、关节置换等措施。

创伤骨折并发症对于患者来讲是不幸的，对于医师而言也是极大的难题与困扰。作为一名骨科医师要做到正确的认识骨折并发症，有较好的意识去预防并且具备***能力去处理这些并发症。随着多学科协作在骨科领域发挥越来越大的作用，以及精准化、微创化复位固定理念深入人心，将为创伤骨折的治疗开辟新的路径。相信在广大医师的共同努力下，我们会将创伤骨折并发症带来的影响降得更低，创伤骨科的发展道路也会更加宽广。

来源：中华创伤骨科杂志2015年9月第17卷第9期

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分析的不错，谢谢